村医门诊日志登记制度及流程.docxVIP

村医门诊日志登记制度及流程

村医门诊日志登记是基层医疗卫生工作中的重要环节，对于疾病监测、医疗信息管理、公共卫生决策等具有关键意义。通过规范的门诊日志登记制度及流程，能够确保医疗信息的完整性、准确性和及时性，为提升基层医疗服务质量提供有力支持。以下是详细的村医门诊日志登记制度及流程：

登记制度

基本信息登记

1.患者个人信息

村医在接诊患者时，必须详细登记患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、职业、家庭住址、联系电话等。姓名应记录全名，避免使用简称或昵称，以确保信息的准确性。性别和年龄的登记要精确，年龄需具体到岁、月甚至天，对于儿童患者尤其重要。职业信息有助于判断患者的工作环境与疾病的关联，家庭住址要详细到村组，联系电话应确保畅通，以便在需要时能及时联系到患者。

2.就诊时间

准确记录患者的就诊时间，精确到年、月、日、时、分。这有助于分析疾病的发病时间规律，对于传染病的溯源和防控具有重要意义。例如，在传染病爆发期间，通过分析患者的就诊时间，可以确定疾病的传播速度和范围。

症状与诊断信息登记

1.症状描述

村医要详细记录患者的主要症状、伴随症状及其持续时间。主要症状应描述其特征，如发热的体温范围、咳嗽的性质（干咳、咳痰等）、疼痛的部位和程度等。伴随症状的记录可以帮助全面了解患者的病情，例如发热伴有头痛、乏力等症状。持续时间的记录有助于判断疾病的进展情况，是急性发作还是慢性疾病的急性加重。

2.诊断结果

根据患者的症状、体征及必要的辅助检查结果，做出明确的诊断。诊断应使用规范的医学术语，尽量明确疾病的名称和类型。对于初步诊断不明确的患者，应记录疑似诊断，并在后续诊疗过程中及时更新诊断信息。例如，对于出现发热、咳嗽症状的患者，初步诊断为“上呼吸道感染待排”，待进一步检查后明确诊断为“流行性感冒”。

治疗信息登记

1.治疗方案

记录为患者制定的治疗方案，包括药物治疗、物理治疗、手术治疗等。药物治疗应详细记录药物的名称、剂量、用法、用药时间等信息。例如，“阿莫西林胶囊0.5g，口服，每日三次，连用5天”。对于物理治疗，要记录治疗的方法和疗程，如“热敷，每日两次，每次20分钟，共3天”。手术治疗应记录手术的名称、时间和手术医生等信息。

2.治疗效果

在患者复诊或随访时，记录治疗效果。治疗效果可以分为治愈、好转、未愈、加重等情况。对于治疗效果不佳的患者，要分析原因，调整治疗方案，并记录调整后的方案和再次评估的时间。

传染病相关信息登记

1.传染病筛查

村医在接诊过程中，要提高对传染病的警惕性，对具有传染病疑似症状的患者进行详细询问和筛查。询问患者近期是否有传染病接触史、外出史等信息。例如，对于发热、咳嗽且有武汉旅行史的患者，要高度怀疑是否感染新型冠状病毒肺炎。

2.传染病报告

一旦发现传染病患者或疑似患者，村医应按照国家传染病报告制度的要求，及时、准确地进行报告。报告内容包括患者的基本信息、诊断结果、发病时间、就诊时间等。报告方式可以采用网络直报或电话报告，同时要做好登记记录，确保报告信息的可追溯性。

信息安全与保密制度

1.信息安全

村医要妥善保管门诊日志登记信息，采取必要的安全措施，防止信息泄露。门诊日志应存放在专门的文件柜中，由专人负责管理。计算机存储的信息要设置密码保护，定期进行数据备份，防止数据丢失。

2.信息保密

村医要严格遵守信息保密制度，不得将患者的个人信息和诊疗信息泄露给无关人员。除法律法规规定的情况外，未经患者同意，不得向任何单位或个人提供患者的信息。

登记流程

接诊登记

1.初步询问

患者就诊时，村医首先要热情接待患者，询问患者的基本信息和主要症状。在询问过程中，要注意语言表达清晰、温和，避免使用刺激性语言。例如，“您好，请问您叫什么名字？哪里不舒服？这种情况有多久了？”

2.信息录入

根据询问的结果，将患者的基本信息和症状信息录入门诊日志登记系统或纸质门诊日志中。录入信息时要认真核对，确保信息的准确性。对于使用电子登记系统的村医，要熟练掌握系统的操作方法，提高登记效率。

诊断与治疗登记

1.诊断过程记录

村医对患者进行体格检查和必要的辅助检查后，将诊断过程和结果记录在门诊日志中。记录内容包括检查的项目、检查结果、诊断依据等。例如，“患者体温38.5℃，咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大，血常规示白细胞计数升高，诊断为急性扁桃体炎”。

2.治疗方案制定与记录

根据诊断结果，为患者制定治疗方案，并将治疗方案详细记录在门诊日志中。在制定治疗方案时，要遵循合理用药、安全有效的原则，充分考虑患者的病情、年龄、身体状况等因素。

复诊与随访登记

1.复诊登记

患者复诊时，村医要查看门诊日志中患者的既往就诊信息，了解患者的治疗情况。询问患者的症状改善情况，进行必要的检查，评估治