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菌血症的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，68岁，因“发热伴寒战3天，意识模糊1天”于2025年6月12日由急诊收入我院感染科。患者既往有2型糖尿病病史15年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）联合格列齐特缓释片（30mgqd）降糖治疗，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8.5-11.2mmol/L）；有高血压病史10年，血压最高达160/95mmHg，长期服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制尚可（130-145/80-85mmHg）；否认冠心病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.8℃，伴寒战、全身肌肉酸痛，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛。自行服用“布洛芬缓释胶囊”后体温可暂时降至37.5℃左右，但数小时后再次升高。1天前患者出现意识模糊，呼之能应，但回答问题不切题，家属遂将其送至我院急诊。急诊查血常规：白细胞计数（WBC）18.6×10?/L，中性粒细胞百分比（NEUT%）89.2%，淋巴细胞百分比（LYMPH%）7.5%；C反应蛋白（CRP）125mg/L；降钙素原（PCT）8.7ng/mL；血糖22.3mmol/L；血乳酸（Lac）3.2mmol/L。急诊给予“头孢曲松钠2.0givgttq12h”抗感染、“生理盐水500mL+胰岛素12Uivgtt”降糖、“复方氨基酸注射液250mLivgtt”营养支持等治疗后，为进一步诊治收入感染科。

（三）入院体格检查

体温（T）39.1℃，脉搏（P）118次/分，呼吸（R）24次/分，血压（BP）105/65mmHg，血氧饱和度（SpO?）95%（未吸氧状态）。神志模糊，急性病容，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，双侧颈部可触及数枚黄豆大小淋巴结，质软，活动度可，无压痛。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无发绀，咽部轻度充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规（入院时）：WBC17.8×10?/L，NEUT%90.5%，LYMPH%6.8%，血红蛋白（Hb）125g/L，血小板计数（PLT）180×10?/L；尿常规：尿糖（++++），尿酮体（+），尿白细胞（+）；血生化：谷丙转氨酶（ALT）58U/L，谷草转氨酶（AST）45U/L，总胆红素（TBIL）18.5μmol/L，直接胆红素（DBIL）6.2μmol/L，白蛋白（ALB）32g/L，血尿素氮（BUN）8.5mmol/L，血肌酐（Cr）112μmol/L，钾3.3mmol/L，钠132mmol/L，氯98mmol/L；空腹血糖19.8mmol/L；糖化血红蛋白（HbA1c）9.8%；CRP132mg/L；PCT9.2ng/mL；血乳酸2.8mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间（PT）13.5s，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2s，纤维蛋白原（FIB）4.5g/L，D-二聚体0.8mg/L。

2.病原学检查：入院后立即采集双侧肘静脉血各10mL进行血培养+药敏试验（需氧菌、厌氧菌），同时采集尿液标本进行尿培养+药敏试验。入院第3天血培养结果回报：大肠埃希菌生长，对头孢曲松钠耐药，对亚胺培南西司他丁钠敏感；尿培养结果回报：大肠埃希菌生长，药敏结果与血培养一致。

3.影像学检查：胸部CT（入院时）：双肺纹理增粗、紊乱，未见明显实变影；腹部超声：肝脾未见明显异常，胆囊壁毛糙，双肾大小正常，集合系统无分离；头颅CT：脑实质未见明显出血灶及占位性病变，脑沟、脑回稍增宽。

（五）入院诊断

1.菌血症（大肠埃希菌感染）；2.2型糖尿病（糖尿病酮症酸中毒前期）；3.高血压病2级（很高危组）；4.电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）；5.轻度肝功能异常。

（六）病情评估

患者目前存在的主要问题包括：①感染性休克前期：体温高热，脉搏增快，血压轻度下降，血乳酸升高，提示组织灌注不足；②严重感染：WBC、NEUT%、CRP、PCT均显著升高，血培养及尿培养均提示大肠埃希菌感染，考虑感染源可能为泌尿系统；③血糖严重升高伴糖尿病酮症酸中毒前期：血糖高达19.8mmol/L，尿糖强阳性，尿酮体阳性；④电解质紊乱：低钾、低钠血症；⑤意识模糊：与高热、高血糖及感染中毒有关；⑥营养风险：白蛋白偏低，存在营养摄入不足风险。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

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