巩膜炎个案护理.docxVIP

巩膜炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，女，45岁，汉族，已婚，育有一子，现居住于[具体住址]。职业为中学教师，平时工作压力较大，长期需要备课、批改作业，用眼时间较长。无吸烟、饮酒等不良嗜好。

（二）现病史

患者于1周前无明显诱因出现左眼红痛，伴轻度畏光、流泪，无视力下降。自行购买“左氧氟沙星滴眼液”滴眼，症状无明显缓解。3天前左眼红痛加重，视力出现轻度下降，遂来我院就诊。门诊以“左眼巩膜炎”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。

（三）既往史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史及输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史按国家规定进行。

（四）个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史。无放射性物质、有毒有害物质接触史。生活规律，饮食清淡。

（五）家族史

父母身体健康，无类似疾病史。兄弟姐妹均体健，无遗传性疾病史。

（六）病情评估

眼部检查

（1）视力：右眼1.0，左眼0.6。

（2）眼压：右眼15mmHg，左眼18mmHg。

（3）裂隙灯检查：左眼结膜混合充血（++），颞侧巩膜局限性充血、水肿，呈暗红色，压痛明显，角膜透明，前房深度正常，房水闪辉（-），瞳孔圆，直径3mm，对光反射灵敏，晶状体透明。右眼未见明显异常。

（4）眼底检查：左眼视盘边界清晰，色泽正常，黄斑中心凹反光可见，视网膜血管走行正常，未见出血、渗出。右眼眼底正常。

全身检查

（1）体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

（2）血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞百分比60%，淋巴细胞百分比35%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。

（3）生化检查：肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围内。

（4）免疫指标：抗核抗体（ANA）、类风湿因子（RF）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）均为阴性。

（5）胸部X线片：未见明显异常。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与巩膜炎症刺激有关

诊断依据：患者主诉左眼红痛，检查时左眼颞侧巩膜压痛明显。

（二）感知紊乱（视力下降）：与巩膜炎累及角膜或葡萄膜有关

诊断依据：患者左眼视力由发病前的1.0下降至0.6。

（三）焦虑：与疾病预后不确定、担心影响工作和生活有关

诊断依据：患者入院后表现出对病情的担忧，多次向医护人员询问治疗效果和恢复时间。

（四）潜在并发症：角膜溃疡、葡萄膜炎、巩膜坏死等

诊断依据：巩膜炎若治疗不及时或不彻底，可能累及周围组织，引起上述并发症。

（五）知识缺乏：缺乏巩膜炎的相关知识，如病因、治疗方法、护理要点等

诊断依据：患者对疾病的了解较少，在入院时询问“这个病是怎么得的，需要注意些什么”。

三、护理计划与目标

（一）针对急性疼痛

护理计划：密切观察患者疼痛的程度、性质、持续时间，遵医嘱给予止痛药物和抗炎药物，采取舒适的体位，避免强光刺激。

目标：患者在入院3天内疼痛评分降至3分以下（采用数字评分法，0分为无痛，10分为最剧烈疼痛）。

（二）针对感知紊乱（视力下降）

护理计划：定期监测患者视力变化，注意眼部卫生，避免眼部感染，遵医嘱使用促进角膜修复的药物。

目标：患者左眼视力在治疗2周内有所提高，至少恢复至0.8。

（三）针对焦虑

护理计划：与患者进行沟通交流，了解其焦虑的原因，向患者介绍疾病的相关知识、治疗方法和成功案例，给予心理支持和安慰。

目标：患者在入院1周内焦虑评分降至正常范围（采用焦虑自评量表，得分＜50分为正常）。

（四）针对潜在并发症

护理计划：密切观察患者眼部症状和体征的变化，如角膜是否出现混浊、前房是否有炎症反应等，发现异常及时报告医生并协助处理。

目标：患者在住院期间不发生角膜溃疡、葡萄膜炎、巩膜坏死等并发症。

（五）针对知识缺乏

护理计划：通过口头讲解、发放宣传资料等方式，向患者介绍巩膜炎的病因、治疗方法、护理要点、预后等知识。

目标：患者在出院前能够正确复述巩膜炎的相关知识，掌握自我护理的方法。

四、护理过程与干预措施

（一）病情观察

密切观察患者左眼红痛的程度、范围，是否有新的不适症状出现，如视力进一步下降、眼部分泌物增多等。每日定时测量眼压，观察眼压变化。

观察患者用药后的反应，如是否出现药物不良反应，如眼部刺痛、瘙痒、红肿加重等，如有异常及时报告医生。

每周进行1次视力检查和裂隙灯检查，评估病情变化。

（二）用药护理

遵医嘱给予患者左眼妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，每日4次，每次1滴。滴药时指导患者取坐位或仰卧位，头向后仰，眼向上看，用手指轻轻拉开