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咖啡因戒断状态的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，38岁，公司职员，因“反复头痛、乏力、烦躁3天”于2025年9月10日就诊于我院急诊科，后转入神经内科病房。患者否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无吸烟饮酒史。平素睡眠质量一般，入睡困难，平均每日睡眠时间约6小时。

（二）主诉与现病史

患者缘于3天前因自觉长期饮用咖啡可能影响睡眠，自行突然停止饮用咖啡，次日晨起出现双侧颞部胀痛，呈持续性，程度中等，VAS疼痛评分6分，伴头晕、乏力、注意力不集中，情绪易烦躁，偶有恶心感，无呕吐、视物模糊、肢体活动障碍等不适。自行服用“布洛芬缓释胶囊”0.3g后，头痛症状稍缓解，但停药后症状反复。为求进一步诊治，遂来我院就诊。急诊科查头颅CT示：未见明显异常。血常规、电解质、血糖、肝肾功能等实验室检查均在正常范围。以“咖啡因戒断状态”收入我科。

（三）既往咖啡因摄入史评估

患者有饮用咖啡习惯10年余，起初每日饮用1杯（约200ml）速溶咖啡，近5年因工作压力增大，咖啡饮用量逐渐增加，每日饮用3-4杯，每杯约250ml，均为现磨咖啡，平均每日咖啡因摄入量约450mg（按每杯现磨咖啡含咖啡因100-150mg计算）。饮用时间多集中在上午8-10点及下午2-4点，周末及节假日饮用量略有减少，但仍保持每日2-3杯。患者表示饮用咖啡后自觉精力充沛，注意力能够集中，可缓解工作疲劳感，但近年来常出现饮用咖啡后夜间入睡时间延迟至凌晨1-2点的情况。

（四）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高175-，体重70kg，BMI22.86kg/m2。神志清楚，精神萎靡，表情略显烦躁，查体合作。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。双侧颞部无明显压痛，脑膜刺激征阴性。

（五）心理社会评估

患者为公司中层管理人员，近期负责一个重要项目，工作任务繁重，精神压力较大。家庭关系和睦，配偶及1名10岁女儿身体健康，家庭支持系统良好。患者对咖啡因戒断相关知识了解甚少，认为突然停咖啡后出现的不适症状是“身体出了大问题”，存在焦虑情绪，SASx评分58分，属于轻度焦虑。对治疗及护理期望较高，希望能尽快缓解不适症状，恢复正常工作和生活。

（六）辅助检查评估

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.3mmol/L；血糖5.2mmol/L；肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L；均在正常参考范围内。

2.影像学检查：头颅CT（2025-09-10）：脑实质内未见明显出血灶及占位性病变，脑室系统大小形态正常，脑沟脑回清晰，中线结构居中。

3.其他检查：心电图：窦性心律，心率88次/分，各导联ST-T段无异常改变；脑电图：未见明显异常脑电波。

（七）护理评估总结

患者张某，38岁男性，因长期每日摄入约450mg咖啡因，突然停药后出现头痛（VAS6分）、乏力、烦躁、注意力不集中等咖啡因戒断症状，病程3天。身体评估无明显阳性体征，辅助检查排除器质性疾病。存在轻度焦虑情绪，对咖啡因戒断知识缺乏。护理上需重点关注戒断症状的缓解、焦虑情绪的疏导及健康知识的宣教。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与咖啡因戒断引起脑血管扩张有关，表现为双侧颞部持续性胀痛，VAS评分6分。

2.疲乏：与咖啡因戒断导致中枢神经系统兴奋性降低有关，表现为精神萎靡、乏力。

3.焦虑：与对咖啡因戒断症状认识不足、担心病情及工作进度有关，SAS评分58分。

4.知识缺乏：与缺乏咖啡因戒断的相关病因、临床表现、治疗及自我护理知识有关。

5.睡眠形态紊乱：与咖啡因长期摄入导致睡眠节律紊乱及戒断反应有关，表现为入睡困难。

（二）护理目标

1.患者头痛症状在入院48小时内缓解，VAS评分降至3分以下；住院期间头痛不再反复或程度明显减轻。

2.患者乏力症状在入院3天内改善，精神状态好转，能够完成日常活动及简单工作任务。

3.患者焦虑情绪在入院3天内缓解，SAS评分降至50分以下，能够正确认识咖啡因戒断症状。

4.患者在出院前能够掌握咖啡因戒断的相关知识，包括病因、症状持续时间