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放射科诊断报告书写规范审核制度及流程

诊断报告书写规范

1.基本要求

-放射科诊断报告应使用中文书写，力求文字通顺、字迹清晰、表述准确、语句精炼、标点正确。对于疾病名称及解剖部位等术语，应使用全国自然科学名词审定委员会公布的医学名词，不得使用自造或含义不清的名词。

-报告内容应客观、真实地反映影像检查所见，不得主观臆断或夸大、缩小病情。检查过程中发现的异常情况及相关数据，均应准确记录。

-报告应在规定时间内完成，急诊检查报告应在检查完成后30分钟内发出，普通检查报告应在检查完成后24小时内发出。对于疑难病例或需要进一步检查、会诊的情况，应及时与临床科室沟通，并向患者或家属说明情况。

2.报告格式

-一般项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、门诊号、检查日期、检查部位、检查方法等，应填写准确无误。

-检查所见：是报告的核心部分，应按照一定的顺序描述检查部位的影像表现。对于多部位检查或复杂病变，应分别进行描述。描述时应使用规范的医学术语，如形态、大小、密度、边缘、强化方式等。例如，在描述肺部结节时，应说明结节的大小、形态（圆形、椭圆形、分叶状等）、密度（实性、磨玻璃、混合性等）、边缘（光滑、毛刺状等）。

-诊断意见：应根据检查所见，结合临床资料，提出明确的诊断意见。诊断意见可分为肯定性诊断、可能性诊断、建议性诊断等。肯定性诊断应明确疾病的名称；可能性诊断应列出可能的疾病，并按照可能性大小排序；建议性诊断应提出进一步检查或观察的建议。诊断意见应简洁明了，避免使用模糊或歧义的语言。

-报告医师签名：报告医师应签署全名，审核医师也应签署全名。签名应清晰可辨，以明确责任。

3.特殊情况处理

-对于对比剂不良反应等特殊情况，应在报告中详细记录不良反应的表现、处理措施及患者的反应。

-当检查结果与临床诊断不符时，报告医师应主动与临床医师沟通，了解患者的病史、症状、体征等情况，必要时进行复查或进一步检查，以明确诊断。

诊断报告审核制度

1.审核人员资质

-审核医师应具备中级及以上专业技术职称，具有丰富的影像诊断经验和扎实的专业知识。审核医师应定期参加专业培训和学术交流活动，不断更新知识，提高诊断水平。

-审核医师应熟悉放射科诊断报告书写规范和审核流程，严格按照相关标准进行审核。

2.审核内容

-一般项目审核：检查一般项目填写是否完整、准确，包括患者基本信息、检查信息等。如发现信息错误或遗漏，应及时与登记人员或检查医师沟通，进行更正。

-检查所见审核：审核检查所见描述是否准确、全面，是否符合影像表现。对于描述不清或存在疑问的地方，审核医师应仔细查看影像资料，必要时与报告医师沟通，确保描述准确无误。例如，在审核肝脏CT报告时，要检查对肝脏各叶大小、形态、密度的描述是否准确，有无遗漏病变。

-诊断意见审核：审核诊断意见是否合理、准确，是否与检查所见相符。对于疑难病例或诊断意见不明确的情况，审核医师应组织科室讨论，邀请相关专家会诊，以得出准确的诊断意见。同时，审核诊断意见的表述是否规范，避免使用模糊或错误的术语。

-报告格式审核：检查报告格式是否符合要求，包括字体、排版、标点等。报告应排版整齐，格式统一，便于阅读和存档。

3.审核流程

-报告医师完成诊断报告后，应及时将报告提交给审核医师。审核医师应在收到报告后的1小时内完成审核（急诊报告应立即审核）。

-审核医师在审核过程中，如发现报告存在问题，应及时与报告医师沟通，提出修改意见。报告医师应根据审核医师的意见进行修改，并重新提交审核。

-对于经过修改仍存在较大争议的报告，应提交科室主任进行最终审核。科室主任应组织相关人员进行讨论，做出最终的审核决定。

4.审核记录与反馈

-审核医师应做好审核记录，包括审核时间、审核意见、报告医师修改情况等。审核记录应保存完整，以备查询和统计分析。

-定期对审核情况进行总结和分析，针对存在的问题，及时制定改进措施。同时，将审核结果反馈给报告医师，促进报告医师不断提高书写水平。

诊断报告审核流程

1.报告提交

-报告医师在完成诊断报告后，应仔细检查报告内容，确保一般项目填写完整、检查所见描述准确、诊断意见合理。检查无误后，将报告提交至审核系统或直接交给审核医师。

2.一级审核

-审核医师收到报告后，首先进行一般项目审核，检查患者信息和检查信息的准确性。然后，仔细阅读检查所见和诊断意见，查看影像资料，对报告内容进行全面审核。

-对于审核中发现的小问题，如文字表述错误、标点使用不当等，审核医师可直接在报