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距下关节骨性关节病的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，58岁，退休教师，因“左踝关节疼痛伴活动受限3年，加重1个月”于2025年7月10日入院。患者3年前无明显诱因出现左踝关节疼痛，活动后加重，休息后可缓解，未予重视。1个月前因长时间行走后疼痛明显加剧，呈持续性钝痛，夜间可痛醒，伴左踝关节活动受限，无法正常上下楼梯及长时间站立，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“左距下关节骨性关节病”收入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。否认家族性遗传病史。

（二）临床表现评估

1.症状评估：患者主诉左踝关节疼痛，VAS评分7分（静止时疼痛VAS评分4分，活动时疼痛VAS评分7分），疼痛以距下关节为中心，向足背及足跟部放射，夜间翻身时疼痛明显。左踝关节活动受限，背伸角度约10°（正常约20°-30°），跖屈角度约20°（正常约40°-50°），内翻及外翻活动均受限，内翻时疼痛加剧。患者行走时呈跛行步态，需借助单拐辅助行走，行走距离约50米即感疼痛难忍。

2.体征评估：左踝关节周围无明显红肿，距下关节处压痛明显，可触及关节摩擦感。左足无畸形，足背动脉搏动良好，皮肤温度正常，感觉正常，末梢血液循环良好，无麻木、发凉等症状。

（三）辅助检查评估

1.X线检查：左踝关节正侧位片示：左距下关节间隙变窄，关节面骨质增生硬化，可见骨赘形成，软骨下骨囊性变，符合距下关节骨性关节病改变。

2.CT检查：左距下关节三维CT示：距骨及跟骨关节面毛糙，骨质增生明显，关节间隙狭窄不均匀，内踝侧骨赘形成较显著，关节腔内可见少量积液。

3.MRI检查：左踝关节MRI示：左距下关节软骨磨损，软骨信号减低，软骨表面不连续，距骨及跟骨骨髓水肿，关节囊增厚，关节腔内可见少量长T2信号影（提示积液），周围软组织未见明显异常信号。

4.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L，均在正常范围。血沉20mm/h（正常女性0-20mm/h），C反应蛋白8mg/L（正常0-10mg/L），类风湿因子阴性，抗环瓜氨酸肽抗体阴性，排除类风湿关节炎等自身免疫性疾病。肝肾功能、电解质、血糖、血脂等生化指标均正常。

（四）心理社会评估

患者为退休教师，性格开朗，但因疼痛及活动受限影响日常生活，出现焦虑情绪，担心疾病预后及治疗效果。患者家庭关系和睦，子女均在本地工作，能给予充分的照顾和支持。经济状况良好，无医疗费用负担担忧。患者对疾病相关知识了解较少，希望获得更多关于疾病治疗、护理及康复锻炼的知识。

（五）生活自理能力评估

采用Barthelx评定x对患者进行生活自理能力评估，患者得分65分，属于中度依赖。其中进食10分，洗漱5分，穿衣5分，如厕5分，洗澡0分，行走10分（需辅助），上下楼梯5分（需辅助），床椅转移10分，大便控制10分，小便控制10分。患者无法独立完成洗澡、上下楼梯及长时间行走，需要他人协助。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.慢性疼痛：与距下关节软骨磨损、骨质增生及关节炎症有关。

2.躯体活动障碍：与疼痛、关节活动受限有关。

3.焦虑：与疼痛影响日常生活、担心疾病预后有关。

4.知识缺乏：与对距下关节骨性关节病的病因、治疗、护理及康复锻炼知识不了解有关。

5.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床或活动受限导致*局部皮肤受压有关。

（二）护理目标

1.疼痛控制：患者左踝关节疼痛VAS评分降至3分以下，夜间疼痛缓解，不影响睡眠。

2.躯体活动能力改善：左踝关节活动度明显改善，背伸角度达到15°以上，跖屈角度达到30°以上，可独立行走100米以上，步态平稳，无需借助辅助器具。

3.焦虑情绪缓解：患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理，对疾病预后有信心。

4.知识掌握：患者及家属能掌握距下关节骨性关节病的相关知识、治疗方法、护理要点及康复锻炼方法。

5.皮肤完整性维护：患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。

（三）护理计划制定原则

以患者为中心，围绕疼痛控制、功能恢复、心理支持、知识宣教及并发症预防为重点，采取综合护理措施。根据患者的病情变化及康复x，动态调整护理计划，确保护理措施的有效性和针对性。同时，注重患者及家属的参与，提高患者的自我护理能力。

三、护理过程与干预措施

（一）疼痛护理

1.药物止痛护理：遵医嘱给予口服非甾体类抗炎药塞来昔布胶囊0.2g，每日2次，饭后服用，以减轻关节炎症和疼痛。用药前向患者讲解药物的作用、用法、剂量及可能的不良反应，如胃肠道不适、头晕等，告知患者如出现不适及时告知医护人员。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及不良反应，记录VAS评分变化