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心电监护个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”于2025年7月10日10:00入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片20mgbid，血压控制在130-140/80-90mmHg；糖尿病病史8年，口服二甲双胍0.5gtid，血糖控制在空腹7.0-8.0mmol/L，餐后2小时10.0-12.0mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病病史，无药物过敏史。

（二）发病情况

患者于入院前2小时在做家务时突然出现胸骨后压榨性疼痛，伴出汗、胸闷、气短，疼痛向左肩背部放射，休息后无缓解，遂拨打120送入我院急诊科。

（三）入院检查

生命体征：体温36.5℃，脉搏95次/分，呼吸22次/分，血压150/95mmHg，血氧饱和度92%（未吸氧状态）。

心电图检查：窦性心律，ST段在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联抬高0.2-0.3mV，V1-V3导联ST段压低0.1-0.2mV。

心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）25ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），肌红蛋白150ng/ml（正常参考值0-70ng/ml），肌钙蛋白I1.2ng/ml（正常参考值0-0.04ng/ml）。

血常规：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞百分比75%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10?/L。

生化检查：血糖10.5mmol/L，肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L。

胸部X线片：双肺纹理略增粗，心影大小正常。

心脏超声：左心室射血分数55%，各房室大小正常，室壁运动未见明显异常。

（四）入院诊断

急性下壁心肌梗死

高血压病2级（很高危）

2型糖尿病

（五）病情评估

患者入院时神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，主诉胸痛剧烈，疼痛评分7分（数字评分法）。心电监护示窦性心律，偶发室性早搏，心率在90-100次/分之间波动。患者因突发疾病，对病情预后担忧，存在焦虑情绪。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与心肌缺血、缺氧有关

诊断依据：患者主诉胸骨后压榨性疼痛，疼痛评分7分，心电图示ST段改变，心肌酶谱升高。

（二）活动无耐力：与心肌氧的供需失衡有关

诊断依据：患者稍活动即出现胸闷、气短，心率加快，体力明显下降。

（三）焦虑：与对疾病预后不确定、担心治疗效果有关

诊断依据：患者表现为情绪紧张、烦躁，反复询问病情，睡眠质量差。

（四）潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克

诊断依据：急性心肌梗死患者易出现心肌电生理紊乱，导致心律失常；心肌收缩力下降，可引发心力衰竭；严重时可出现心源性休克。

（五）知识缺乏：与对急性心肌梗死的病因、治疗、康复及预防知识不了解有关

诊断依据：患者及家属对疾病的相关知识知晓率低，询问“为什么会得这个病”“以后要注意什么”等问题。

（六）血糖过高：与应激反应、糖尿病病情有关

诊断依据：入院时血糖10.5mmol/L，高于正常范围。

三、护理计划与目标

（一）针对急性疼痛

护理计划：遵医嘱给予止痛、扩血管等药物治疗；密切观察疼痛的部位、性质、程度及持续时间；给予舒适的体位，保持环境安静。

目标：4小时内患者疼痛评分降至3分以下；24小时内疼痛得到有效控制，无剧烈疼痛发作。

（二）针对活动无耐力

护理计划：根据患者病情制定合理的活动计划，逐步增加活动量；监测活动时的生命体征变化；协助患者进行生活护理，减少体力消耗。

目标：患者在卧床期间生活能够得到妥善照料；72小时内可在床上进行轻微活动，如翻身、坐起等，无明显不适；1周内可在床边站立、缓慢行走，活动后心率、呼吸在正常范围内。

（三）针对焦虑

护理计划：与患者及家属进行沟通，讲解疾病的相关知识、治疗方案及成功案例；倾听患者的诉说，给予心理支持；创造安静、舒适的住院环境，保证患者充足的睡眠。

目标：24小时内患者焦虑情绪有所缓解，能配合治疗和护理；3天内患者情绪稳定，睡眠质量改善。

（四）针对潜在并发症

护理计划：持续心电监护，密切观察心率、心律变化；监测血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征；观察患者的意识状态、尿量、皮肤温度等；遵医嘱给予抗心律失常、改善心功能等药物。

目标：住院期间患者不发生严重心律失常、心力衰竭、心源性休克等并发症；若出现并发症先兆，能及时发现并处理。

（五）针对知识缺乏

护理计划：通过一对一讲解、发放宣传资料、组织健康讲座等方式，向患者及家属传授急性心肌梗死的病因、治疗方法、康复训练及