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水肿型红斑护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，45岁，因“双上肢红斑伴肿胀3天，加重1天”于2025年9月15日入院。患者既往有“系统性红斑狼疮”病史5年，长期规律口服泼尼松10mgqd维持治疗，病情控制稳定。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无吸烟、饮酒史。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现双上肢手背散在红斑，呈淡红色，压之褪色，伴轻微瘙痒，无疼痛、灼热感。自行涂抹“炉甘石洗剂”后症状无缓解，红斑逐渐扩大至前臂，出现明显肿胀，皮肤紧张发亮。1天前上述症状进一步加重，双下肢踝部也出现对称性红斑及肿胀，伴活动后乏力，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无关节疼痛。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“系统性红斑狼疮活动期、水肿型红斑”收入我科。

（三）既往史与个人史

患者5年前因“面部蝶形红斑、关节痛”确诊为系统性红斑狼疮，初始予泼尼松40mgqd口服，后逐渐减量至10mgqd维持，期间定期复查，病情未再急性发作。否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地计划进行。个人史无特殊，已婚，育有1子，身体健康，家族中无类似疾病患者。

（四）身体评估

T37.2℃，P88次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，体重62kg，身高160-，BMI24.2kg/m2。神志清楚，精神状态尚可，慢性病容，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，双上肢从手背至前臂中段可见对称性水肿型红斑，边界尚清，压之褪色，松手后恢复较慢，红斑处皮肤温度略高于周围正常皮肤，触之紧张发亮，无破溃、渗液；双下肢踝部至小腿下段可见对称性淡红色水肿型红斑，性质同上肢，无皮肤破损。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，除双上下肢红斑肿胀外，其余关节活动自如，无压痛、畸形。生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例28%，血红蛋白125g/L，血小板计数156×10?/L。

2.生化检查：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白28g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血糖5.3mmol/L。

3.自身抗体：抗核抗体（ANA）阳性（1:320），抗双链DNA（ds-DNA）抗体阳性（滴度1:100），抗Sm抗体阴性，抗核小体抗体阳性，补体C30.75g/L（正常参考值0.9-1.8g/L），补体C40.15g/L（正常参考值0.1-0.4g/L）。

4.尿常规：尿蛋白（±），尿潜血阴性，尿白细胞阴性，尿糖阴性，尿酮体阴性。

5.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，D-二聚体0.3mg/L。

6.皮肤组织病理检查（右前臂红斑处）：表皮轻度角化过度，棘层轻度增厚，真皮浅层水肿，血管周围可见淋巴细胞及少量浆细胞浸润，符合水肿型红斑改变。

7.胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

8.心电图：窦性心律，大致正常心电图。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.皮肤完整性受损风险：与水肿型红斑导致皮肤屏障功能下降有关。

2.体温过高风险：与系统性红斑狼疮活动期炎症反应有关。

3.舒适度改变：与皮肤瘙痒、肢体肿胀有关。

4.知识缺乏：与对疾病活动期护理、用药注意事项了解不足有关。

5.焦虑：与病情反复、担心疾病预后有关。

6.潜在并发症：皮肤感染、电解质紊乱、药物不良反应（如激素副作用）。

（二）护理目标

1.患者住院期间皮肤红斑逐渐消退，肿胀减轻，无皮肤破溃、感染发生。

2.患者体温维持在正常范围（36.3-37.2℃），无发热症状。

3.患者皮肤瘙痒、肢体肿胀症状缓解，舒适度提高。

患者及家属能掌握疾病活动期的护理要点、用药注意事项及自我监测方法。

5.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。

6.患者住院期间无皮肤感染、电解质紊乱、严重药物不良反应等并发症发生。

（三）护理措施计划

1.皮肤护理：保持