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四联律的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，68岁，因“反复胸闷、心悸1周，加重2天”于2025年9月15日入院。患者1周前无明显诱因出现胸闷，位于胸骨中下段，呈压榨样，伴心悸，持续约3-5分钟后自行缓解，未予重视。2天前上述症状加重，胸闷发作频率增加至每日3-4次，每次持续约10-15分钟，心悸明显，伴头晕、乏力，无胸痛、气促、黑矇及晕厥。为求进一步诊治，来我院急诊，查心电图示“频发室性早搏，呈四联律”，急诊以“心律失常室性早搏（四联律）”收入心内科病房。

（二）病史采集

1.现病史：患者近1周来食欲尚可，睡眠欠佳，因心悸导致入睡困难，每晚睡眠时间约4-5小时。大小便正常，体重无明显变化。2.既往史：高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg。2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否认冠心病、心力衰竭病史，否认慢性支气管炎、肺气肿等呼吸系统疾病史。否认手术、外伤史，否认输血史。3.个人史：否认吸烟、饮酒史。退休前从事教师工作，作息规律。4.家族史：父亲患有高血压，母亲患有糖尿病，否认家族性心律失常病史。

（三）体格检查

T36.5℃，P88次/分，R19次/分，BP135/82mmHg，SpO?96%（自然状态下）。患者神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心界不大，心率88次/分，心律不齐，可闻及频发早搏，呈四联律，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.心电图（2025年9月15日急诊）：窦性心律，频发室性早搏，呈四联律，部分室早可见RonT现象，ST-T未见明显异常。心率85次/分，PR间期0.18s，QRS波群时限0.08s，QT间期0.42s。2.心脏超声（2025年9月16日）：左心房内径36mm，左心室舒张末期内径50mm，左心室收缩末期内径32mm，室间隔厚度9mm，左心室后壁厚度9mm，射血分数62%。各房室腔大小正常，室壁运动协调，各瓣膜形态、结构及活动未见明显异常，未见心包积液。3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数210×10?/L。生化检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，血糖6.8mmol/L，糖化血红蛋白6.3%。心肌酶谱：肌酸激酶85U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，肌钙蛋白I0.03ng/ml。血脂：总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.4mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L。4.24小时动态心电图（2025年9月17日）：窦性心律，总心搏数102000次，平均心率70次/分，最快心率95次/分（发生于上午10时），最慢心率55次/分（发生于凌晨3时）。频发室性早搏，共5200次，呈四联律，占总心搏数5.1%，部分室早成对出现，偶见短阵室速（连续3-4个室早，心率130次/分）。ST-T未见动态改变。5.胸片：双肺纹理清晰，心影大小、形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（五）护理评估

1.健康史评估：患者有10年高血压病史和5年2型糖尿病病史，长期服药控制，血压、血糖控制尚可。此次因反复胸闷、心悸入院，心电图提示频发室性早搏四联律，存在心律失常风险。2.身体状况评估：患者目前生命体征相对稳定，但心率不齐，可闻及频发四联律，伴有胸闷、心悸、头晕、乏力等症状，睡眠质量差，精神状态欠佳。3.心理社会状况评估：患者因突然出现心律失常症状，担心病情严重，害怕发生猝死等不良后果，表现出焦虑情绪。家