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下唇内面颊侧面恶性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，男性，62岁，退休工人，因“下唇内侧及右面颊部溃疡反复不愈6月余，加重伴疼痛1周”于2025年3月10日入院。患者既往有吸烟史40年，平均每日20支，饮酒史35年，平均每日饮用白酒约250ml；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者6个月前无明显诱因出现下唇内侧黏膜溃疡，直径约0.5-，伴轻微疼痛，自行涂抹“西瓜霜喷剂”后症状无明显缓解。随后溃疡逐渐扩大至1.0-×1.2-，疼痛加重，影响进食。3个月前就诊于当地医院口腔科，行溃疡表面活检，病理提示“黏膜鳞状上皮重度不典型增生”，予“康复新液”含服及**局部换药治疗，溃疡仍未愈合。1周前患者发现右面颊部内侧亦出现溃疡，大小约0.8-×1.0-，伴明显疼痛，进食时疼痛加剧，夜间难以入眠，遂来我院就诊。门诊以“下唇及右面颊部黏膜溃疡性质待查”收入院。自发病以来，患者精神状态差，食欲减退，睡眠欠佳，体重较前下降约5kg，大小便正常。

（三）身体评估

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高172-，体重60kg，BMI20.4kg/m2。神志清楚，精神萎靡，营养中等，呈慢性病容，自动体位，查体合作。

2.专科检查：口唇无发绀，下唇内侧黏膜可见一1.2-×1.5-溃疡，边界不清，基底较硬，表面覆黄白色假膜，触痛明显，周围黏膜充血水肿。右面颊部内侧黏膜距口角约2-处可见一0.9-×1.1-溃疡，性状与下唇溃疡相似，触痛阳性。双侧颈部及颌下未触及肿大淋巴结，张口度正常，舌运动自如，牙龈无红肿出血，牙齿排列整齐，无松动。

3.全身检查：皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白28g/L，血糖5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.5mmol/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/ml，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.8ng/ml。

2.影像学检查：颌面部CT平扫+增强：下唇内侧及右面颊部黏膜增厚，可见软组织密度肿块影，边界不清，最大截面积约1.3-×1.6-（下唇）、1.0-×1.2-（面颊部），增强扫描呈轻度强化；双侧颈部及颌下淋巴结未见明显肿大，颌骨及颅骨未见骨质破坏。胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大，心影大小形态正常。腹部B超：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。

3.病理检查：入院后行下唇溃疡组织活检，病理结果回报：（下唇内侧黏膜）鳞状细胞癌，中分化，浸润深度约0.5-，未见神经及脉管侵犯。右面颊部溃疡组织活检：（右面颊部黏膜）鳞状细胞癌，中分化，浸润深度约0.4-。

（五）心理社会评估

患者得知诊断为恶性肿瘤后，情绪低落，焦虑不安，对疾病预后感到担忧，担心治疗效果及治疗后外观改变影响生活质量。患者配偶健在，子女均已成家，家庭经济状况一般，能给予一定的情感及经济支持，但患者仍存在明显的心理压力，夜间入睡困难，常独自流泪。

（六）护理诊断

1.疼痛：与肿瘤组织侵犯黏膜及周围神经有关。

2.营养失调：低于机体需要量与疼痛导致进食减少、肿瘤消耗增加有关。

3.焦虑：与担心疾病预后、治疗效果及外观改变有关。

4.睡眠形态紊乱：与疼痛、焦虑情绪有关。

5.有感染的危险：与溃疡面暴露、机体抵抗力下降有关。

6.知识缺乏：与对疾病治疗方案、护理措施及康复知识不了解有关。

二、护理计划与目标

（一）疼痛管理计划与目标

1.目标：患者疼痛评分维持在3分以下，进食及睡眠不受明显影响。

2.计划：（1）遵医嘱给予镇痛药物，根据疼痛评分调整用药剂量及频次；（2）采用非药物镇痛方法，如放松训练、音乐疗法等；（3）密切观察疼痛变化情况，及时评估镇痛效果。

（二）营养支持计划与目标

1.目标：患者体重稳定或每周增加0.5-1kg，白蛋白水平维持在35g/L以上。

2.计划：（1）评估患者饮食情况，制定个性化饮食方案；（2）给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，避免辛辣刺激性食物；（3）必要时