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下颚开放性损伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，32岁，因“外伤后下颚部疼痛、出血伴张口受限2小时”于2025年5月10日14:30急诊入院。患者系骑电动车时与汽车相撞，面部着地致伤，伤后意识清楚，无恶心呕吐，无头痛头晕，无胸闷气促。由家属急送我院，急诊行初步清创包扎后以“下颚开放性损伤”收入口腔科病房。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术史、输血史，否认药物及食物过敏史。个人史：无吸烟饮酒史，从事建筑行业工作。家族史：无特殊遗传病史。

（二）入院病情评估

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。患者神志清楚，精神紧张，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻道无异常分泌物，乳突区无压痛。颈部柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

2.专科情况：下颚部可见一约4.0-×2.5-不规则开放性伤口，伤口边缘不整齐，深达肌层，部分肌肉断裂，伤口内可见少量泥沙样异物，活动性出血明显。张口度约1.0-，张口困难，下颌骨体部压痛明显，可触及骨擦感，双侧颞下颌关节活动受限。口腔内牙龈黏膜充血肿胀，未见明显裂伤，牙齿排列整齐，无松动及脱落。舌体活动正常，伸舌居中，味觉无异常。

（三）辅助检查结果

1.血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例78.2%，淋巴细胞比例18.5%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L。提示存在轻度感染倾向。

2.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L。各项指标均在正常范围内，无凝血功能异常。

3.生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，间接胆红素10.4μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质（钠1xmmol/L、钾3.5mmol/L、氯102mmol/L）均正常。肝肾功能及电解质无明显异常。

4.影像学检查：下颌骨CT平扫+三维重建示：下颌骨体部右侧骨折，骨折线累及下颌骨下缘及牙槽骨，骨折端移位明显，周围软组织肿胀，可见皮下气肿。未见颅内出血及颅骨骨折征象。

5.心电图：窦性心律，心率88次/分，各导联ST-T段无异常改变，提示正常心电图。

（四）病情严重程度评估

根据患者外伤史、专科检查及辅助检查结果，患者下颚开放性损伤诊断明确，合并下颌骨体部骨折，伤口污染程度中等，存在张口受限及轻度感染倾向。但患者生命体征平稳，无其他重要脏器损伤，整体病情属于中度严重，需及时行手术治疗及精心护理。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与下颚部伤口及骨折有关。

2.有感染的危险：与伤口开放性损伤、污染及机体抵抗力下降有关。

3.营养失调：低于机体需要量与张口受限、进食困难有关。

4.焦虑：与外伤后病情未知、担心手术效果及恢复情况有关。

5.知识缺乏：缺乏下颚开放性损伤术后护理及康复相关知识。

6.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、*局部压迫有关。

7.潜在并发症：出血、伤口裂开、下颌骨骨折愈合不良、颞下颌关节功能障碍等。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效缓解，疼痛评分控制在3分以下。

2.患者伤口无感染迹象，伤口愈合良好，体温、血常规等感染指标维持在正常范围。

3.患者营养状况得到改善，体重维持稳定或略有增加，无营养不良相关症状。

4.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。

5.患者及家属掌握下颚开放性损伤术后护理及康复相关知识。

6.患者皮肤保持完整，无压疮发生。

7.患者无并发症发生，或并发症得到及时发现与处理。

（三）护理重点与措施框架

1.术前护理：重点为病情观察、伤口护理、疼痛管理、心理护理、术前准备及健康宣教。

2.术后护理：重点为生命体征监测、伤口及引流管护理、疼痛控制、营养支持、并发症预防及康复指导。

3.出院指导：重点为伤口护理、饮食指导、康复训练、复诊时间及注意事项告知。

三、护理过程与干预措施

（一）术前护