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腹膜透析超滤失败个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，52岁，汉族，已婚，育有1子，家庭住址为某市某区，患者及家属均为初中文化水平，家庭经济状况中等，享有城镇职工基本医疗保险。患者既往有慢性肾小球肾炎病史10年，长期规律口服“缬沙坦胶囊”控制血压、减少尿蛋白，血压控制在130-140/80-90mmHg。2024年1月，患者因慢性肾脏病5期（CKD5期），估算肾小球滤过率（eGFR）8.5ml/（min?1.73m2），开始规律腹膜透析治疗，采用持续不卧床腹膜透析（CAPD）模式，初始透析方案为1.5%低钙腹膜透析液2000ml，每日交换4次，分别为7:00、11:00、15:00、19:00，夜间（19:00-次日7:00）留腹12小时，初始每日超滤量稳定在800-1000ml，干体重设定为58.5kg，患者自我护理能力良好，可独立完成腹膜透析操作。

（二）病情发展与临床表现

2024年8月起，患者无明显诱因出现双下肢水肿，呈进行性加重，从踝部逐渐蔓延至膝关节，伴乏力、活动后气促，食欲较前下降约1/3，夜间睡眠质量差，偶有胸闷。患者自觉腹膜透析引流液量减少，遂于2024年8月15日就诊于我院肾内科门诊，门诊查体重61.5kg，较干体重增加3kg，血压150/92mmHg，门诊以“腹膜透析超滤失败”收入院。

入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压155/95mmHg，身高158cm，体重62kg（入院当日晨起空腹、排便后测量）。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，双侧眼睑轻度水肿，结膜苍白，口唇无发绀。颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部稍膨隆，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（±），肠鸣音正常，约4次/分。双下肢凹陷性水肿（++），对称分布，从足背至膝关节以下，按压后凹陷恢复时间约5秒。腹膜透析导管出口处皮肤完整，无红肿、渗液、压痛，导管固定良好。

（三）实验室与影像学检查

实验室检查：入院当日采集静脉血（空腹12小时）及腹膜透析引流液送检，结果如下：

血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，血红蛋白92g/L，红细胞压积27.5%，血小板计数210×10?/L。

生化指标：血肌酐896μmol/L，尿素氮28.5mmol/L，血尿酸450μmol/L，血钾5.3mmol/L，血钠132mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.0mmol/L，血磷2.3mmol/L，血清白蛋白30g/L，总蛋白58g/L，甘油三酯2.1mmol/L，总胆固醇5.6mmol/L，空腹血糖5.6mmol/L。

凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.2g/L。

腹膜透析引流液检查：外观清亮、淡黄色，无絮状物及沉淀，白细胞计数80×10?/L，单核细胞百分比85%，多核细胞百分比15%，蛋白定量1.8g/L，葡萄糖浓度2.5mmol/L（同期灌入1.5%透析液葡萄糖初始浓度为76.5mmol/L），乳酸脱氢酶120U/L，细菌培养及真菌培养均为阴性，抗酸染色阴性。

腹膜功能评估：入院第2日遵医嘱行腹膜平衡试验（PET），采用标准PET方案：患者空腹、仰卧位，先引流尽腹腔内原有透析液，然后灌入2.5%葡萄糖腹膜透析液2000ml，灌入时间10分钟，记录灌入完毕时间（T0），分别于T0后0小时（即灌入完毕立即）、2小时、4小时收集腹腔引流液5ml，同时采集静脉血5ml，检测透析液及血清中肌酐、葡萄糖浓度，计算相关指标。结果显示：4小时透析液肌酐与血清肌酐比值（D/Pcr）0.85，4小时透析液葡萄糖与初始透析液葡萄糖比值（D/D0）0.35，提示患者为高转运型腹膜，腹膜对小分子溶质转运能力增强，葡萄糖吸收加快，导致超滤驱动力下降，超滤量减少。

影像学检查：入院第3日行腹部超声检查，结果显示：腹腔内可见少量游离液性暗区，最大深度约3cm，腹膜厚度约0.8cm（正常参考值0.5cm），腹膜回声稍增强，提示腹膜轻度增厚，符合长期腹膜透析相关腹膜改变；肝、胆、胰、脾、双肾超声未见明显异常，双肾体积缩小，实质回声增强，皮髓质分界不清，符合慢性肾脏病表现。胸部X线片示：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，未见胸腔积液及肺实质病变。

（四）病史采集与评估