宫颈裂伤缝合术后个案护理.docxVIP

宫颈裂伤缝合术后个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者李某，女，29岁，已婚，初产妇，因“孕40+1周，规律宫缩6小时，阴道流液2小时”于202X年X月X日09:00入院。入院时生命体征：体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压128/82mmHg；身高163cm，体重70kg，BMI26.2kg/m2。无药物过敏史，既往体健，无慢性疾病史（如高血压、糖尿病），否认手术外伤史，家族中无遗传疾病史。患者文化程度为大专，从事行政工作，家庭经济状况良好，丈夫及家属陪伴在院，对患者护理配合度高。

（二）病史采集

妊娠史：末次月经202X年X月X日，预产期202X年X月X日。孕期定期在本院产检，共12次，产检结果均正常，无妊娠期并发症（如妊娠期高血压、妊娠期糖尿病），胎儿生长发育与孕周相符，胎心胎动正常。

入院时产科情况：入院时宫缩规律，每2-3分钟一次，每次持续35-45秒，强度中等。阴道检查示宫颈管完全消失，宫口扩张4cm，先露部为头，S-1，胎膜已破，羊水清，量约600ml。

既往史：无慢性盆腔炎、宫颈炎等妇科疾病史，无输血史，无传染病史（如乙肝、梅毒、艾滋病），术前传染病筛查（乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒螺旋体抗体、艾滋病抗体）均为阴性。

（三）身体评估

患者于入院当日15:00宫口开全，15:40经阴道自然分娩一活男婴，体重3300g，Apgar评分1分钟10分，5分钟10分。胎儿娩出后，胎盘于15:55自然剥离娩出，检查胎盘、胎膜完整，无残留。但胎盘娩出后阴道出血明显增多，色鲜红，5分钟内出血量约220ml。立即行阴道检查，发现宫颈6点处裂伤长约3cm，深达宫颈肌层，12点处裂伤长约2.5cm，深达宫颈间质层，两处裂伤均有活动性出血。立即通知产科医生，于16:00在产房行宫颈裂伤缝合术，术中采用2-0可吸收薇乔线间断缝合，共缝合6针，术中出血约60ml，手术历时30分钟，16:30手术结束。

术后返回病房，患者神志清楚，精神状态尚可，主诉宫颈切口处疼痛，面部表情略显痛苦，自主采取右侧卧位以减轻不适。妇科检查：外阴无裂伤，阴道内可见少量暗红色血液，宫颈缝合处无明显活动性出血，宫底位于脐下2指，质地较硬，宫缩良好，恶露量少，色暗红，无异味。腹部检查：腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常（4次/分）。

（四）辅助检查

术前检查（入院时）：血常规示白细胞7.2×10?/L，中性粒细胞百分比66%，血红蛋白130g/L，血小板245×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间11.8秒，活化部分凝血活酶时间36秒，纤维蛋白原3.5g/L；肝肾功能：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶20U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L；电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围；胎心监护示NST反应型，胎心基线138次/分，变异正常，无晚期减速。

术后即刻检查：血常规示白细胞8.0×10?/L，中性粒细胞百分比70%（术后应激反应），血红蛋白118g/L（较术前下降12g/L，考虑为分娩及手术出血所致），血小板235×10?/L；凝血功能无明显变化；尿常规示尿蛋白（-），尿糖（-），红细胞（-），白细胞（-）；阴道分泌物涂片示清洁度Ⅱ度，未见滴虫、霉菌。

术后第一天复查：血常规示白细胞7.8×10?/L，中性粒细胞百分比68%，血红蛋白115g/L（无明显下降）；肝肾功能正常；腹部B超示子宫大小正常（长径10cm，前后径8cm，横径9cm），宫腔内无明显残留，宫颈缝合处回声均匀，无积液或血肿形成。

术后第三天复查：血常规示白细胞7.1×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白116g/L；阴道分泌物涂片示清洁度Ⅱ度，无异常菌群。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与宫颈裂伤缝合术后组织创伤、局部炎症反应有关

证据：患者术后主诉宫颈切口处疼痛，疼痛视觉模拟评分（VAS）为4分，活动（如翻身、坐起）时疼痛加剧，表情痛苦，自主采取特定体位（右侧卧位）以缓解疼痛，未出现疼痛导致的血压升高、脉搏加快等生理改变。

（二）有出血的风险：与宫颈手术切口愈合不良、宫缩乏力、局部血管破裂有关

证据：患者术后阴道有少量暗红色血液流出，宫颈裂伤缝合处虽无明显活动性出血，但手术部位血管丰富，且术后血红蛋白较术前下降12g/L；若出现宫缩乏力（如宫底变软、位置升高），可能导致切口出血增多，存在出血风险。

（三）焦虑：与担心术后恢复效果、切口愈合不良影响后续生育及性生活、对疾病知识缺乏有关

证