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重症医学临床诊疗指南

详细内容

一、重症医学概述

重症医学是一门研究危及生命的疾病状态的发生、发展规律及其诊治方法的临床医学学科。重症医学科（ICU）是集中救治重症患者的专业科室，其主要任务是对各类危重症患者进行全面、系统、持续的监测和治疗，以维持患者的生命体征稳定，防治多器官功能障碍综合征（MODS），提高患者的生存率和生存质量。

二、重症患者的监测

1.生命体征监测

-心率和心律：持续心电监护是监测心率和心律的常用方法。正常成人静息心率为60-100次/分。心率过快或过慢都可能提示患者存在潜在的病理状态，如发热、休克、心力衰竭、心律失常等。常见的心律失常包括室性早搏、房性早搏、房颤、室颤等，及时发现并处理心律失常对于保障患者的生命安全至关重要。

-血压：血压监测分为无创血压监测和有创血压监测。无创血压监测适用于大多数患者，操作简便，但测量结果可能受患者肢体活动、袖带大小等因素影响。有创血压监测则通过动脉穿刺置管直接测量动脉血压，能够连续、准确地反映血压变化，适用于血压不稳定、需要频繁调整血管活性药物的患者。正常成人收缩压为90-139mmHg，舒张压为60-89mmHg。血压过高或过低都会对重要脏器的灌注产生不良影响。

-呼吸频率和节律：观察患者的呼吸频率、深度和节律是评估呼吸功能的重要方法。正常成人静息呼吸频率为12-20次/分。呼吸频率增快常见于发热、疼痛、缺氧、呼吸窘迫综合征等；呼吸频率减慢则可能与麻醉药物过量、颅内病变等有关。同时，还应注意观察患者的呼吸节律，如潮式呼吸、间停呼吸等异常呼吸节律提示病情较为严重。

-体温：体温监测是评估患者病情的基本指标之一。常用的体温测量方法包括腋温、口温、肛温等。正常人体温相对恒定，一般波动在36-37℃之间。发热是重症患者常见的症状之一，可由感染、非感染性炎症、中暑等多种原因引起。低体温则可能与环境温度过低、休克、甲状腺功能减退等因素有关。

2.器官功能监测

-呼吸系统：除了呼吸频率和节律的监测外，还需要监测患者的氧合情况，常用指标包括动脉血氧分压（PaO?）、血氧饱和度（SpO?）等。PaO?正常范围为80-100mmHg，SpO?正常应维持在95%以上。此外，还可通过监测呼气末二氧化碳分压（PetCO?）来了解患者的通气情况，PetCO?正常范围为35-45mmHg。对于机械通气的患者，还需要监测气道压力、潮气量、呼吸频率等参数，以调整呼吸机的设置，确保患者的通气和氧合需求得到满足。

-循环系统：除了血压监测外，还可通过超声心动图评估心脏的结构和功能，了解心脏的收缩和舒张功能、心腔大小、室壁运动等情况。中心静脉压（CVP）监测也是循环系统监测的重要内容之一，CVP反映右心房和胸腔内大静脉的压力，正常范围为5-12cmH?O，可用于评估患者的血容量和右心功能。对于存在休克的患者，还需要监测混合静脉血氧饱和度（SvO?），SvO?反映组织氧摄取和利用的情况，正常范围为65%-75%。

-泌尿系统：准确记录患者的尿量是监测泌尿系统功能的重要方法。正常成人尿量为1000-2000ml/24h，每小时尿量应不少于0.5ml/kg。少尿（尿量少于400ml/24h或17ml/h）或无尿（尿量少于100ml/24h）提示患者可能存在肾功能损害、血容量不足等问题。同时，还可通过监测血肌酐、尿素氮等指标评估肾功能。

-神经系统：对于重症患者，需要密切观察其意识状态、瞳孔大小和对光反射等。常用的意识状态评估方法包括格拉斯哥昏迷评分（GCS），GCS评分范围为3-15分，评分越低提示意识障碍越严重。瞳孔的变化也是神经系统监测的重要内容，双侧瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失等情况提示可能存在颅内病变，如脑出血、脑疝等。

-消化系统：观察患者的胃肠功能情况，包括有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状。对于存在胃肠功能障碍的患者，可通过监测胃内残留量、肠道转运时间等指标来评估胃肠功能。此外，还需要监测患者的肝功能，包括谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、胆红素等指标，了解肝脏的代谢和合成功能。

3.实验室监测

-血常规：血常规是最基本的实验室检查项目之一，可了解患者的红细胞、白细胞、血小板等计数及形态。白细胞计数升高常见于感染、炎症等情况，白细胞减少则可能与血液系统疾病、药物不良反应等有关。红细胞计数和血红蛋白含量可反映患者的贫血情况，血小板计数减少则可能导致凝血功能障碍。

-凝血功能：监测凝血功能对于评估患者的出血风险和指导抗凝治疗具有重要意义。常用的凝血功能指标包括凝血酶