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先天性脊柱扁椎骨的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者李某，女，12岁，因“发现脊柱畸形8年，加重伴腰背疼痛3个月”于2025年7月15日入院。患者系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时无窒息史。父母非近亲结婚，家族中无类似脊柱畸形病史。患儿8年前（4岁）入托体检时，幼儿园老师发现其背部不对称，家长带至当地医院就诊，行脊柱X线检查提示“T12椎体扁平等改变，考虑先天性脊柱扁椎骨”，当时脊柱侧凸Cobb角约15°，医生建议定期随访观察，未予特殊治疗。近3个月来，患儿自觉腰背酸痛明显，久坐、久站后加重，休息后可稍缓解，伴活动耐力下降，无下肢麻木、无力及大小便功能障碍。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“先天性脊柱扁椎骨伴脊柱侧凸（T12）”收入骨科病房。

（二）主诉与现病史

主诉：发现脊柱畸形8年，加重伴腰背疼痛3个月。

现病史：患儿4岁时体检发现脊柱畸形，外院X线示T12椎体扁平，脊柱侧凸Cobb角15°，予定期随访。近3个月来，无明显诱因出现腰背疼痛，呈持续性钝痛，VAS评分4-5分，久坐（超过30分钟）、久站（超过20分钟）后疼痛加剧，VAS评分可达6-7分，休息后缓解至3-4分。夜间睡眠不受影响，无夜间痛醒。同时伴随活动耐力下降，日常行走1000米后即感腰背部酸胀不适，需停下休息。无双下肢麻木、刺痛，无间歇性跛行，无大小便失禁或潴留。为明确病情x及治疗方案，来我院就诊，门诊完善脊柱全长X线片示：T12椎体呈扁平状，椎体高度约为邻近正常椎体的1/2，脊柱侧凸Cobb角25°，遂收入院。患儿自发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠正常，大小便如常，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。按国家计划免疫程序完成预防接种。

个人史：足月顺产，生长发育与同龄儿童基本一致，智力正常。适龄入学，现为小学六年级学生，学习成绩中等。平时活动量较少，性格偏内向。

（四）体格检查

1.生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压110/70mmHg，体重38kg，身高152-，BMI16.5kg/m2。

2.一般情况：神志清楚，精神可，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

3.专科检查：脊柱外观可见胸腰段向右侧凸畸形，T12椎体棘突处轻度后凸，背部两侧肌肉不对称，右侧腰背部肌肉较左侧紧张。站立位时，双肩不等高，右侧肩峰较左侧高约1.5-；骨盆倾斜，右侧髂嵴较左侧高约1-。弯腰试验（Schober试验）：腰部前屈时，测量L1-S1距离，前屈前为15-，前屈后为18-，活动度3-，较正常同龄儿童（正常约5-6-）减小。脊柱活动度：颈椎前屈、后伸、左右旋转均正常；胸椎前屈受限（约20°，正常约30°），后伸受限（约10°，正常约20°），左右侧屈受限（左侧约15°，右侧约10°，正常约25°）；腰椎前屈受限（约30°，正常约45°），后伸正常（约20°），左右侧屈受限（左侧约20°，右侧约15°，正常约30°）。

4.神经系统检查：双侧上肢感觉、运动功能正常，肱二头肌、肱三头肌反射正常，Hoffmann征阴性。双侧下肢感觉对称，痛温觉、触觉正常，肌力V级，膝腱反射、跟腱反射正常，Babinski征阴性，踝阵挛阴性。直腿抬高试验双侧均为70°，无下肢放射痛。

（五）辅助检查

1.脊柱全长X线片（2025年7月14日，门诊）：T12椎体呈扁平状，椎体前后径约20mm，上下径约8mm（邻近T11椎体上下径约16mm，L1椎体上下径约17mm），椎体骨密度正常，未见骨质破坏或骨质增生；脊柱胸腰段向右侧凸，Cobb角测量：上端椎为T10，下端椎为L2，凸侧为右侧，Cobb角25°；椎体旋转度：T11-T12椎体旋转Ⅰ度。

2.脊柱CT平扫+三维重建（2025年7月16日，入院后）：T12椎体扁平，椎体上下终板不规则，椎体内部骨小梁结构正常，未见明显骨折线或骨质缺损；双侧椎弓根、横突、棘突形态基本正常，椎间隙无狭窄，黄韧带无增厚；椎管有效矢状径约15mm，无狭窄。三维重建示脊柱胸腰段右侧凸畸形，T12椎体与邻近椎体