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新生儿应激性溃疡个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患儿姓名：张某，性别：男，胎龄34周+2天，出生体重1.8kg，出生地点为本院产科，于202X年X月X日因“呼吸急促伴呕吐带血”转入新生儿重症监护室（NICU），住院号XXXXXX。患儿系G1P1，其母孕期确诊“妊娠期高血压”，未规律服药控制，孕34周+2天时因血压持续升高（最高160/100mmHg），经产科评估后行剖宫产娩出，分娩时无胎膜早破，羊水清、量约500ml，无脐带绕颈，出生时无窒息史（Apgar评分：1分钟9分，5分钟10分，10分钟10分）。

（二）入院原因

患儿出生后6小时逐渐出现呼吸急促，呼吸频率达60次/分，伴轻微呻吟，口唇略发绀，产科给予鼻导管吸氧（2L/min）后，发绀症状缓解，但呼吸急促无明显改善。出生后8小时，患儿出现首次呕吐，呕吐物为淡黄色胃内容物，混有鲜红色血丝，量约2ml，产科急查血常规提示血红蛋白125g/L（低于新生儿正常范围下限140g/L），为进一步诊治，遂转入NICU。

（三）现病史

患儿转入NICU时，神志清楚，反应尚可，哭声微弱，呼吸频率65次/分，伴轻度三凹征（胸骨上窝、肋间隙轻度凹陷），经鼻导管吸氧2L/min下血氧饱和度95%。入院后12小时，患儿再次呕吐，呕吐物仍含鲜红色血丝，量约1.5ml，无咖啡样物，无腹胀，排便1次，为墨绿色胎便，无血便。患儿无发热，无抽搐，吃奶意愿差，入院后遵医嘱暂禁食，给予静脉营养支持。入院后24小时，患儿未再出现呕吐，精神反应较前好转，可短暂哭闹，哭声较前响亮。

（四）既往史

患儿为早产儿，无宫内窘迫史，无出生时窒息史，其母孕期无感染史、无药物过敏史，未服用特殊药物。家族中无遗传性疾病史，无消化系统疾病家族史。患儿出生后未接种疫苗，未接触传染病患者。

（五）身体评估

生命体征：体温36.2℃（置于34℃暖箱内，腋温测量），心率135次/分，律齐，无杂音，呼吸62次/分，经鼻导管吸氧2L/min下血氧饱和度95%，血压55/30mmHg（新生儿正常收缩压50-80mmHg，舒张压30-50mmHg），均在正常范围。

一般状况：神志清，反应尚可，哭声微弱，体重1.8kg，身长45cm，头围30cm，前囟平软，张力不高（前囟直径约1.5cm），颅骨无畸形，无枕秃及血肿。

皮肤黏膜：皮肤红润，无黄染（经皮胆红素测定5.2mg/dl，正常12.9mg/dl），无出血点、瘀斑及皮疹，皮肤弹性尚可，指（趾）甲未达指（趾）端，足底纹少（符合34周早产儿皮肤特征），口腔黏膜光滑，无溃疡及疱疹，牙龈无出血，舌系带正常。

呼吸系统：呼吸节律略快，轻度三凹征，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，无呼吸暂停，胸廓对称，无畸形，呼吸动度一致。

循环系统：心率135次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，毛细血管充盈时间1.5秒（正常2秒），四肢末梢温暖，无发绀及冰凉。

消化系统：腹平软，无腹胀，腹围28cm（入院时测量，以脐部为中心水平绕腹一周），未见胃肠型及蠕动波，肝脾未触及肿大（肝脏右肋下1cm，正常新生儿肝脏右肋下≤2cm），肠鸣音正常，约4次/分，按压腹部时患儿无明显哭闹（提示无压痛），肛门周围皮肤正常，无红肿及肛裂。

神经系统：四肢活动可，肌张力略低（早产儿常见表现），拥抱反射、吸吮反射减弱，觅食反射存在，无抽搐、惊厥，瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏。

（六）辅助检查

血常规（入院时）：白细胞计数11.2×10?/L（新生儿正常范围5.0-20.0×10?/L），中性粒细胞比例55%（正常40%-60%），淋巴细胞比例40%，红细胞计数4.5×1012/L（正常4.0-6.0×1012/L），血红蛋白120g/L（正常140-220g/L，略低于正常），血小板计数250×10?/L（正常100-300×10?/L），提示轻微失血，无感染及凝血异常倾向。

凝血功能（入院时）：凝血酶原时间（PT）12.5秒（正常11-14秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（正常30-45秒），纤维蛋白原（FIB）2.0g/L（正常2.0-4.0g/L），D-二聚体0.3mg/L（正常0.5mg/L），各项指标均在正常范围，排除凝血功能障碍导致的出血。

粪便常规+潜血（入院后12小时）：粪便为墨绿色胎便，镜检无红细胞、白细胞及寄生虫卵，潜血试验阳性（+），提示消化道少量出血。

血气分析（入院时，鼻导管吸氧2L/min）：pH7.35（