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先天性上肢生长不对称的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患儿张某，女，5岁，因“发现双侧上肢不对称5年”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时无窒息史，新生儿期体检时家长发现患儿双侧上肢长度存在差异，当时未予特殊处理。随着患儿生长发育，双侧上肢不对称逐渐明显，家长为求进一步诊治遂来我院就诊，门诊以“先天性上肢生长不对称”收入院。患儿自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重及身高均处于同龄儿童正常百分位。

（二）主诉与现病史

主诉：发现双侧上肢不对称5年，进行性加重。现病史：患儿出生后家长即发现双侧上肢长度略有差异，左侧上肢较右侧短，当时差异约1-，无明显外观畸形及活动异常，未到医院系统诊治。随着年龄增长，患儿开始学爬、学走，家长发现左侧上肢活动灵活性较右侧稍差，且双侧上肢长度差异逐渐增大。入院前1个月，家长带患儿至当地医院就诊，行上肢X线检查提示左侧肱骨、尺桡骨较右侧短缩，骨龄与实际年龄相符，未予特殊治疗。为求进一步干预，今日来我院，门诊查体见左侧上肢较右侧短缩约3.5-，左侧肩关节、肘关节活动度稍受限，以“先天性上肢生长不对称”收入我科。患儿近期无发热、咳嗽、呕吐等不适，饮食、睡眠可，二便正常。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：患儿平素体健，无手术、外伤史，无输血史，无食物、药物过敏史。按国家计划免疫程序进行预防接种。个人史：G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生后母乳喂养至1岁，随后过渡到普食，辅食添加及时，生长发育指标均达同龄儿童正常水平。3个月会抬头，6个月会坐，10个月会爬，1岁2个月会走，2岁会说完整句子，目前已上幼儿园中班，语言表达清晰，智力发育正常。家族史：父母非近亲结婚，身体健康，无类似疾病史。否认家族中有遗传性疾病、传染病史。

（四）专科评估

1.双侧上肢长度测量：采用皮尺测量双侧上肢肩峰至桡骨茎突的距离，右侧为42.5-，左侧为39.0-，左侧较右侧短缩3.5-；测量肩峰至尺骨鹰嘴的距离，右侧为28.0-，左侧为25.0-，短缩3.0-；测量肱骨大结节至肱骨外上髁的距离，右侧为18.5-，左侧为16.0-，短缩2.5-。

2.双侧上肢周径测量：在肘关节上5-处测量，右侧周径为16.0-，左侧为14.5-，相差1.5-；在腕关节上5-处测量，右侧周径为13.0-，左侧为12.0-，相差1.0-。

3.关节活动度评估：采用量角器测量双侧肩关节、肘关节、腕关节活动度。右侧肩关节前屈170°、后伸40°、外展180°、内收40°、内外旋各90°；左侧肩关节前屈150°、后伸35°、外展160°、内收35°、内外旋各80°。右侧肘关节屈曲140°、伸直0°；左侧肘关节屈曲130°、伸直5°。双侧腕关节活动度基本正常，掌屈、背伸、桡偏、尺偏均可达正常范围。

4.感觉功能评估：采用针刺法、轻触觉检查双侧上肢感觉功能，患儿双侧上肢痛觉、触觉均正常，无感觉减退或过敏区域。

5.肌力评估：采用徒手肌力检查法，双侧上肢肌力均为5级，肌肉收缩有力，无肌力减弱表现。

6.外观评估：患儿左侧上肢整体较右侧细小，皮肤颜色正常，无皮疹、瘢痕及异常色素沉着，双侧手指发育正常，指甲无畸形，毛细血管充盈时间正常（＜2秒）。

（五）辅助检查

1.上肢X线片：双侧肱骨、尺桡骨正侧位片显示，左侧肱骨长度约16.2-，右侧约18.7-，左侧较右侧短缩2.5-；左侧尺骨长度约19.5-，右侧约22.0-，短缩2.5-；左侧桡骨长度约18.8-，右侧约21.3-，短缩2.5-。双侧骨骼骨质密度正常，无骨质破坏、骨折及关节畸形表现，骨骺线清晰，骨龄约5岁，与实际年龄相符。

2.上肢超声检查：左侧肱二头肌、肱三头肌肌腹厚度较右侧薄，分别为左侧肱二头肌肌腹厚度1.2-，右侧1.5-；左侧肱三头肌肌腹厚度1.1-，右侧1.4-。双侧上肢血管走行正常，血流信号丰富，无血管狭窄或闭塞表现。

3.血常规、生化检查：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例55%，淋巴细胞比例40%，血红蛋白125g/L，血小板230×10?/L，各项指标均在正常范围。肝肾功能、电解质、血糖等生化指标均正常。

4.心电图、胸部X线片：心电图显示窦性心律，心率95次/分，各导联波形正常，无心律失常表现。胸部X线片显示双肺纹理清晰，心、膈影正常。

（六）护理评估与诊断

1.生理功能评估：患儿左侧上肢短缩、周径减小，肩关节、肘关节活动度受限，可能影响上肢的日常活动功能，如穿衣、进食、玩耍等。但患儿目前肌力正常，感觉功能良好，未出现明显的功能障碍，但随着生长发育，若不对称进一步加重，可能会对其生活质量造成影响。

2.心理状态评估：患儿5岁，处于学龄前期，开始关注自身外观。由于双