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口腔健康体检协议

甲方（口腔体检机构）：

全称：________口腔门诊部/诊所

地址：________市________区________路________号

医疗机构执业许可证号：________

联系人：________联系电话：________

乙方（体检者）：

姓名：________身份证号：________

联系电话：________地址：________

（若乙方为未成年人/无民事行为能力人，监护人信息：姓名________与乙方关系________身份证号________联系电话________）

第一条体检项目及范围

1.乙方选择甲方提供的【□基础口腔体检套餐□全面口腔体检套餐□定制化体检项目】，具体包含以下项目（勾选确认）：

□口腔视诊/探诊/叩诊/松动度检查

□牙周指数（牙龈出血、牙周袋深度）检查

□口腔黏膜病变筛查

□牙齿龋坏/缺失/磨损评估

□智齿阻生/埋伏牙检查

□口腔全景X光片（含1张）/小牙片（含2张）

□其他：________

2.若乙方需增加套餐外项目，需经甲方确认后另行签订补充协议，费用单独结算。

第二条双方权利义务

（一）甲方权利义务

1.义务：

（1）具备合法口腔诊疗资质，安排持有《医师执业证书》的口腔医师执行体检；

（2）体检设备、器械严格按照《口腔医疗器械消毒规范》消毒，符合卫生标准；

（3）体检前向乙方告知注意事项（如孕妇需提前说明、避免空腹要求等）；

（4）完整记录体检结果，3个工作日内出具规范体检报告；

（5）发现乙方存在口腔疾病（如龋齿、牙周炎、智齿冠周炎等），需在报告中明确标注并给出针对性建议；

（6）严格保护乙方隐私，不得泄露体检信息（含姓名、病史、结果等）给第三方，除非法律规定或乙方书面同意。

2.权利：

（1）要求乙方如实告知病史（心脏病、高血压、出血性疾病、过敏史、怀孕情况、口腔疾病史等）；

（2）按约定收取体检费用；

（3）若乙方隐瞒关键病史导致体检风险或结果失真，有权终止体检且不退还已付费用。

（二）乙方权利义务

1.义务：

（1）如实告知上述病史及特殊情况（如怀孕、近期服用抗凝药物等）；

（2）配合医师完成体检操作（如保持体位、张口配合等）；

（3）按约定时间支付体检费用；

（4）领取报告后，对医师建议的诊疗项目及时处理，避免病情加重。

2.权利：

（1）了解体检项目流程、费用明细；

（2）对体检结果有异议的，可在领取报告后7个工作日内申请复核，甲方需在3个工作日内安排复核（复核费用：若甲方结果错误则甲方承担，否则乙方承担）；

（3）隐私被侵犯时，有权要求甲方停止侵害并赔偿损失。

第三条费用及支付

1.套餐费用：________元（大写：________），包含本协议第一条约定的全部项目；

2.支付方式：□现金□微信□支付宝□银行卡，需在体检前/体检后____小时内支付；

3.退费规则：

（1）甲方未按约定完成全部项目：全额退还费用，并支付10%违约金；

（2）乙方自身原因取消体检（迟到超过30分钟、临时不来）：扣除20%手续费（不超过50元），已完成部分项目按实际费用扣费；

（3）因不可抗力（如疫情、医师突发疾病无替代）导致体检终止：全额退费。

第四条体检报告及后续

1.报告领取：□现场领取□邮寄（邮费8元，乙方承担）□电子报告（发送至邮箱________/微信________）；

2.报告保存：甲方对乙方体检资料（纸质/电子）保存期限不少于2年，符合医疗档案管理规定；

3.后续诊疗：乙方若选择在甲方进行后续治疗，需另行签订《口腔诊疗协议》，费用单独结算。

第五条风险提示及责任

1.口腔X光检查存在微量辐射，孕妇需提前告知甲方，甲方可调整为无辐射项目（如口腔CT需谨慎）；

2.若乙方有出血性疾病（如血友病）、凝血功能障碍，需提前告知，甲方可避免探诊、洁牙等易出血操作；

3.体检过程中乙方出现不适（如头晕、恶心、器械划伤），甲方需立即停止操作并采取应急措施（如休息、送医），费用承担：

-因甲方操作不当导致：甲方承担医疗费、误工费等；

-因乙方自身疾病导致：乙方自行承担。

第六条违约责任

1.甲方违约：

-泄露乙方隐私：赔偿乙方精神损失500-2000元（视情节），并承担其他直接损失；

-体检操作不当导致乙方受伤：承担全部医疗费及相关损失。

2.乙方违约：

-隐瞒病史导致自身受伤：自行承担责任；

-未按约定支付费用：每日按未付金额的0.5%支付违约金（累计不超过本金），甲方有权拒绝出具报告。

第七条争议解决

本协议履行中发生争议，双方先协商解决；协商不成的，向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第八条其他

1.本协议自甲方盖章、乙方（及监护人）签字之日起生效；

2.补充协议与本协议具有同等效力；

3.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方（盖章）：________