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急性药物性肝损伤个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，48岁，已婚，育有1子，职业为教师，体重62kg，身高163cm，BMI23.4kg/m2。患者因“皮肤、巩膜黄染3天，伴乏力、食欲减退”于202X年X月X日入院。患者既往无肝炎病史（甲肝、乙肝、丙肝抗体均阴性），无长期饮酒史（饮酒史＜1次/月，每次饮酒量＜50ml），无肝损伤家族史。

（二）现病史

患者5年前确诊类风湿关节炎，长期规律口服甲氨蝶呤片10mg/周（每周一早餐后服用）控制病情，关节疼痛症状稳定。1个月前因受凉后类风湿关节炎急性发作，关节疼痛加重，自行加用布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次（早晚餐后），未咨询医生或药师。服药2周后患者出现轻微乏力，未重视；3天前发现皮肤、巩膜黄染，伴尿色加深（呈深茶色），食欲明显下降（每餐进食量较前减少约1/2），偶有恶心，无呕吐、腹痛、腹泻，无发热、头痛。遂至我院就诊，门诊查肝功能：谷丙转氨酶（ALT）1280U/L（正常参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）950U/L（正常参考值13-35U/L），总胆红素（TBIL）85μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素（DBIL）62μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），白蛋白（ALB）32g/L（正常参考值35-50g/L）；凝血酶原时间（PT）14.5秒（正常参考值11-13秒）；血常规：白细胞计数（WBC）6.8×10?/L（正常参考值3.5-9.5×10?/L），中性粒细胞比例（NEUT%）65%（正常参考值40-75%），血小板计数（PLT）185×10?/L（正常参考值125-350×10?/L）。门诊以“急性药物性肝损伤”收入我科。

（三）既往史与个人史

既往史：类风湿关节炎病史5年，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；无手术、外伤史；无药物过敏史（否认青霉素、头孢类等药物过敏）。个人史：生于本地，无长期外地旅居史；无吸烟史；偶有饮酒（每年＜5次，每次红酒＜100ml）；饮食规律，无特殊饮食偏好；睡眠良好（每晚7-8小时）；日常活动能力正常，可完成教学工作及家务劳动。家族史：父母健在，无肝脏疾病、自身免疫性疾病家族史；儿子身体健康，无遗传性疾病。

（四）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。意识清楚，精神萎靡，自动体位，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤黄染，以颜面部、颈部、前胸部明显，皮肤弹性可，无皮疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣；巩膜中度黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。头颈部：头颅无畸形，耳鼻咽喉未见异常；颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及（肝区叩击痛阳性），移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。四肢：双手指间关节、掌指关节轻度肿胀，压痛（+），活动轻度受限，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

肝功能（入院第1天）：ALT1280U/L，AST950U/L，TBIL85μmol/L，DBIL62μmol/L，ALB32g/L，谷氨酰转肽酶（GGT）320U/L（正常参考值7-45U/L），碱性磷酸酶（ALP）180U/L（正常参考值45-125U/L），胆碱酯酶（CHE）4500U/L（正常参考值5000-12000U/L）。

凝血功能（入院第1天）：PT14.5秒，国际标准化比值（INR）1.2（正常参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（正常参考值25-37秒）。

血常规（入院第1天）：WBC6.8×10?/L，NEUT%65%，淋巴细胞比例（LYM%）28%，血红蛋白（Hb）125g/L（正常参考值115-150g/L），PLT185×10?/L。

生化指标（入院第1天）：血钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（正常参考值137-147mmol/L），血糖5.2mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），血肌酐（Scr）65μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮（BUN）4.5mmol/L（正常参考值2.8-8.2mmol/L）。

病原学检查（入院第2天）：甲肝抗体IgM（-），乙肝表面抗原（-），乙肝表面抗体（+），乙肝e