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继发性肺淀粉样变个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者王某，女性，45岁，已婚，育有1子，职业为超市收银员，家庭住址为某市某区，联系电话138****5678（已脱敏处理）。患者于2024年3月10日因“反复咳嗽、咳痰3个月，加重伴活动后气促1周”入院，入院时意识清楚，精神萎靡，饮食睡眠差，二便正常，近3个月体重下降约5kg。

（二）现病史

患者3个月前无明显诱因出现咳嗽，以干咳为主，偶有白色黏液痰，量约5-10ml/日，无发热、咯血、胸痛等不适，自行服用“止咳糖浆”（具体不详）后症状无缓解。1个月前咳嗽加重，痰液变为黄色黏稠状，量增至20-30ml/日，伴夜间阵发性咳嗽，影响睡眠。1周前出现活动后气促，步行50米即需停下休息，偶有胸闷，无呼吸困难，遂至当地医院就诊，查胸部X线示“双肺中下叶炎症”，给予“头孢呋辛钠2.0g静脉滴注，每日2次”抗感染治疗7天，症状无明显改善，为进一步诊治转入我院。入院当日查体：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度（未吸氧）88%。

（三）既往史

患者有“类风湿关节炎”病史8年，长期口服“甲氨蝶呤10mg每周1次、羟氯喹0.2g每日2次”治疗，病情控制尚可，近1年未规律复查风湿免疫指标。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史，预防接种史随当地计划进行。

（四）身体评估

一般状况：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压125/80mmHg，身高160cm，体重52kg，BMI20.3kg/m2。意识清楚，精神萎靡，呈急性病容，端坐位时气促稍缓解，查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，口唇轻度发绀，无杵状指（趾），甲床颜色略苍白。

呼吸系统：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤减弱，双肺叩诊呈清音，双肺中下叶可闻及散在湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音，呼吸音稍低，呼气延长。

循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出，四肢肌力、肌张力正常。

（五）辅助检查

实验室检查：血常规（2024-03-10）：白细胞11.2×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比15.6%，血红蛋白125g/L，血小板230×10?/L，C反应蛋白（CRP）35.6mg/L，降钙素原（PCT）0.3ng/ml；生化检查：白蛋白32.5g/L，球蛋白38.2g/L，谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶32U/L，肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围；风湿免疫指标：类风湿因子（RF）180IU/ml（正常20IU/ml），抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阳性，血沉（ESR）65mm/h；痰培养+药敏（2024-03-11）：培养出肺炎克雷伯菌，对头孢哌酮舒巴坦钠敏感；血气分析（未吸氧，2024-03-10）：pH7.38，PaO?58mmHg，PaCO?45mmHg，SaO?88%，碳酸氢根（HCO??）24.5mmol/L，剩余碱（BE）-0.5mmol/L。

影像学检查：胸部CT（2024-03-10）：双肺中下叶多发斑片状磨玻璃影，伴肺间质弥漫性增厚，局部支气管管腔狭窄，管壁增厚，纵隔内未见肿大淋巴结，双侧胸腔无积液；心脏彩超（2024-03-12）：心腔大小正常，左室射血分数65%，各瓣膜形态及功能未见异常，无心包积液。

特殊检查：支气管镜检查（2024-03-13）：镜下见双侧支气管黏膜弥漫性充血、水肿，右肺中叶支气管黏膜表面可见灰白色颗粒状物质附着，于右肺中叶取2块黏膜组织送检；病理检查（2024-03-15）：HE染色示支气管黏膜下可见嗜酸性均质物质沉积，刚果红染色阳性，经偏振光显微镜观察可见苹果绿双折射现象，符合淀粉样物质沉积；肺功能检查（2024-03-16）：用力肺活量（FVC）占预计值72%，第一秒用力呼气容积（FEV?）占预计值65%，FEV?/FVC88%，肺弥散功能（DLco）占预计值58%，提示中度限制性通气功能障碍伴弥散功能减退。

结合患者病史、症状、体征及辅助检查，明确诊断为“继发性肺淀粉样变（类风湿关节炎相