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类风湿关节炎晚期个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，58岁，退休教师，身高158cm，体重52kg，已婚，育有1子1女，子女均在本地工作，家庭支持系统良好。患者无吸烟、饮酒史，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无手术、外伤史。

（二）主诉与现病史

患者因“双手、双膝关节疼痛伴活动受限12年，加重6个月，夜间痛醒1周”于202X年X月X日入院。患者12年前无明显诱因出现双手掌指关节、近端指间关节肿胀、疼痛，晨僵约1小时，活动后稍缓解，当地医院查类风湿因子（RF）阳性，血沉（ESR）升高，诊断为“类风湿关节炎”，予布洛芬、甲氨蝶呤等药物治疗，症状间断缓解。近6年来患者未规律服药，关节疼痛逐渐加重，双手出现“天鹅颈”“纽扣花”畸形，双膝关节肿胀、压痛明显，行走需借助手杖，日常生活如穿衣、洗漱需家属协助。近1周患者夜间因关节疼痛频繁醒，睡眠时长不足4小时，为进一步治疗入院。

（三）体格检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，神志清楚，精神萎靡，营养中等。

关节检查：双手掌指关节（MCP）、近端指间关节（PIP）肿胀，压痛（+），“天鹅颈”畸形（双手PIP过伸、远端指间关节DIP屈曲），“纽扣花”畸形（双手PIP屈曲、DIP过伸）；双腕关节活动受限，背伸15°（正常0°-70°），掌屈20°（正常0°-80°）；双膝关节肿胀，浮髌试验（+），压痛（+），屈曲活动度60°（正常0°-135°），伸直受限（残留5°屈曲）；双踝关节活动度正常，无肿胀、压痛。

其他检查：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，骶尾部皮肤轻度发红，无破损；心肺听诊未闻及异常，腹平软，无压痛、反跳痛；神经系统检查未见异常。疼痛评估采用数字疼痛评分法（NRS），患者静息时NRS评分4分，活动时NRS评分7分。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L（正常4-10×10?/L），红细胞计数3.9×1012/L（正常3.8-5.1×1012/L），血红蛋白115g/L（正常115-150g/L），血小板计数256×10?/L（正常100-300×10?/L）；炎症指标：血沉（ESR）65mm/h（正常女性0-20mm/h），C反应蛋白（CRP）38mg/L（正常0-10mg/L）；风湿免疫指标：类风湿因子（RF）120IU/ml（正常0-20IU/ml），抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）280U/ml（正常0-25U/ml），抗核抗体（ANA）阴性；肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）35U/L（正常7-40U/L），谷草转氨酶（AST）28U/L（正常13-35U/L），血肌酐（Scr）78μmol/L（正常44-106μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L）；电解质、血糖、血脂均在正常范围。

影像学检查：双手X线片示：双手MCP、PIP关节间隙明显狭窄，关节面骨质破坏，软骨下骨硬化，关节周围骨质疏松，符合类风湿关节炎晚期改变（Sharp评分32分）；双膝关节X线片示：膝关节间隙狭窄（内侧间隙约2mm），软骨下骨硬化，边缘骨赘形成，关节腔内可见游离体；双膝关节超声示：膝关节滑膜增厚（厚度约5mm），滑膜血流信号丰富，关节腔积液（深度约8mm）。

其他检查：睡眠监测示：患者夜间觉醒次数5次，睡眠效率65%（正常≥85%），符合睡眠障碍诊断；日常生活能力量表（ADL）评分45分（正常100分，60分以上为轻度依赖，41-60分为中度依赖，≤40分为重度依赖），提示患者中度依赖他人协助。

二、护理问题与诊断

（一）慢性疼痛：与关节滑膜炎症、关节畸形导致组织受压、关节腔积液有关

依据：患者静息时NRS评分4分，活动时NRS评分7分，夜间因疼痛频繁醒，睡眠效率仅65%；双膝关节浮髌试验（+），超声示滑膜增厚、关节腔积液，双手关节畸形伴压痛。

（二）躯体活动障碍：与关节畸形、关节活动度降低、肌肉无力有关

依据：患者双手MCP屈曲30°（正常90°），膝关节屈曲60°（正常135°），腕关节背伸15°；ADL评分45分，无法独立完成穿衣、洗漱、如厕等日常生活活动，行走需借助手杖。

（三）有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、关节畸形导致局部皮肤受压、活动能力下降有关

依据：患者骶尾部皮肤已出现轻度发红，需家属协助翻身；双膝关节畸形导致下肢受力不均，踝关节周围皮肤易受摩擦，且患者活动受限，局部皮