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认知症日常生活照料个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者王秀兰，女性，68岁，汉族，已婚，育有1子1女，现与配偶共同居住于城市老旧小区，无宗教信仰。患者小学文化程度，退休前为纺织厂工人，家庭经济状况中等，医保类型为职工医保。

（二）现病史

患者于2023年5月无明显诱因出现记忆下降，初期表现为忘记刚放置的物品位置（如钥匙、眼镜），偶尔忘记当天早餐内容，家属未重视。2024年1月症状加重，出现出门后找不到回家路线，曾2次在小区附近走失，由社区民警送回；无法回忆近期发生的重要事件（如孙子生日），且常重复提问（如“今天吃什么饭”重复询问3-5次）。2024年3月就诊于三甲医院神经内科，经检查后诊断为“阿尔茨海默病（中度）”，予“多奈哌齐5mgqd”口服治疗，家属为寻求系统照料，于2024年4月将患者转入本院老年科护理单元。

（三）既往史

患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；无糖尿病、冠心病、脑卒中病史；无手术、外伤史；无药物过敏史；预防接种史随当地计划执行。

（四）身体评估

生命体征：体温36.6℃，脉搏76次/分，呼吸19次/分，血压135/82mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

一般状况：身高156cm，体重51kg，BMI20.9（正常范围）；营养中等，皮肤黏膜无黄染、破损；毛发分布均匀，无脱发；意识清楚，表情淡漠，偶尔出现烦躁情绪。

神经系统：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；四肢肌力5级，肌张力正常；行走时步态稍不稳，需搀扶才能长时间行走；指鼻试验、跟膝胫试验欠准确；深浅感觉正常；生理反射存在，病理反射未引出。

其他系统：头颅无畸形，外耳道无异常分泌物；鼻通气良好，无流涕；口腔黏膜完整，牙齿缺失3颗（下颌），咀嚼能力稍差；颈软，无抵抗；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常（4次/分）；脊柱四肢无畸形，关节活动度正常；外阴及肛周皮肤完整，无红肿、破损。

（五）认知功能评估

简易精神状态检查表（MMSE）：总分18分（满分30分），其中定向力5分（时间定向2分、地点定向3分）、记忆力3分（即刻记忆1分、延迟记忆2分）、注意力与计算力3分、回忆能力2分、语言能力5分，提示中度认知功能障碍。

日常生活活动能力量表（ADL）：总分45分（满分100分），其中进食10分（需协助拿取餐具）、穿衣8分（需提示步骤）、洗漱6分（需协助拧毛巾）、如厕7分（需提醒及时如厕）、行走6分（需搀扶）、上下楼梯4分（无法独立完成），提示中度日常生活能力受损。

汉密尔顿焦虑量表（HAMA）：总分15分（满分56分），其中焦虑心境3分、紧张3分、害怕2分、失眠3分、认知功能2分、抑郁心境2分，提示轻度至中度焦虑。

（六）心理社会评估

患者心理状态：患者因记忆下降、生活能力减退，逐渐出现自卑情绪，不愿与他人交流，偶尔因无法完成简单动作（如扣纽扣）而烦躁、哭闹；对治疗和护理配合度一般，有时会拒绝服药。

家属支持情况：配偶69岁，退休在家，身体健康，有照料意愿但缺乏专业照料知识，常因患者重复提问而感到疲惫；儿子38岁，居住在本市，每周探望1-2次，能提供经济支持；女儿35岁，居住在外地，每月回来1次，通过视频电话与患者沟通；家属对疾病预后存在担忧，希望通过专业护理延缓患者病情进展。

社会支持情况：患者所在社区有老年活动中心，但因认知障碍未参与；社区卫生服务中心可提供上门随访服务，但家属尚未主动联系；无专业照料者互助小组支持。

（七）辅助检查

血液检查：血常规：白细胞6.2×10?/L，红细胞4.3×1012/L，血红蛋白132g/L，血小板210×10?/L，均正常；生化全套：总蛋白68g/L，白蛋白42g/L，谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，空腹血糖5.4mmol/L，总胆固醇5.1mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L，均在正常范围；甲状腺功能：TSH2.1mIU/L，FT34.2pmol/L，FT415.3pmol/L，排除甲状腺功能异常所致认知障碍。

影像学检查：头颅MRI示：双侧海马区萎缩（右侧海马体积约2.3cm3，左侧海马体积约2.1cm3，正常同年龄女性海马体积参