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2025年二级医院服务监管科工作总结及下一步工作打算

2025年，在医院领导班子的统筹指导下，服务监管科紧扣“以患者为中心、以质量为核心”的工作主线，围绕医疗安全、服务规范、流程优化等关键领域，通过制度完善、日常监管、信息化赋能、队伍建设等多维度发力，全年累计开展各类检查42次，覆盖全院28个临床医技科室及门诊区域，推动整改问题217项，整改完成率98.6%；患者投诉量同比下降35%，投诉处理满意度达92%；医疗质量核心指标稳步提升，手术安全核查率保持100%，围手术期并发症发生率较上年下降1.2个百分点，较好完成年度工作目标。现将具体工作总结如下：

一、主要工作成效

（一）制度体系迭代升级，监管依据更趋完善

结合二级医院评审标准、医保DRG支付改革要求及医院实际运行情况，本年度修订《医疗质量安全核心制度执行细则（2025版）》《患者投诉分级处理规范》等6项核心制度，新增《日间手术服务监管标准》《多学科会诊（MDT）质量评价办法》2项制度，重点细化围手术期管理、危急值报告、病历书写等12项高风险环节的操作流程与考核标准。针对老年患者、慢性病患者等特殊群体，补充《门诊慢特病服务监管要点》，明确“一站式”结算、用药指导等7项服务要求。通过制度“废改立”，形成覆盖医疗、护理、药事、服务全链条的监管制度框架，为日常监管提供更精准的依据。

（二）日常监管精准发力，质量安全持续巩固

1.常规检查抓细节。实行“月度全覆盖+季度专项”检查模式，每月由监管科联合医务、护理、院感等部门组成检查组，对全院科室开展病历质量、急救设备、手卫生执行等10类基础项目检查；每季度聚焦1-2个重点领域（如一季度围手术期管理、三季度急诊急救流程）开展专项督查。全年共抽查病历3200份，合格率从年初的91%提升至96%；急救设备完好率保持100%，手卫生依从率从88%提升至93%。

2.问题整改重闭环。建立“检查-反馈-整改-复核”全流程跟踪机制，对发现问题通过《监管整改通知书》明确责任科室、整改要求及期限，整改完成后3个工作日内现场复核。针对重复出现的“术前讨论记录滞后”“危急值登记不规范”等问题，对相关科室负责人进行约谈，倒逼责任落实。全年约谈科室负责人5人次，推动建立“术前讨论提前24小时系统提醒”“危急值接收短信同步推送医生与监管科”等6项长效机制。

3.重点领域强攻坚。围绕医疗安全“零容忍”目标，开展“手术安全百日行动”，通过核查手术标识、三方核对执行情况、术后并发症上报及时性等，实现手术部位错误“零发生”；针对患者反映集中的“检查等待时间长”问题，协调放射科、超声科优化排班，将CT、超声检查平均候诊时间从65分钟缩短至40分钟；联合药剂科开展“合理用药提升计划”，全年点评处方4.2万张，门诊患者抗菌药物使用率从18%降至14%，门诊次均药费下降8.5%。

（三）信息化赋能监管，效率质量双提升

依托医院信息化升级工程，上线“服务监管智能平台”，整合HIS、LIS、PACS等系统数据，实现12类核心指标（如平均住院日、检查检验阳性率、患者满意度）的实时监测与自动预警。平台设置“风险预警”模块，当某科室抗生素使用强度超过阈值、患者候诊时间连续3日超标时，系统自动向监管科及科室负责人推送提醒，全年触发预警信息176条，均在24小时内完成干预。开发监管人员移动端APP，支持现场检查时拍照上传问题、录入整改要求，同步生成电子台账，较传统纸质记录效率提升60%。患者端通过医院公众号开通“服务评价”功能，全年收集有效评价2.8万条，其中“服务态度”“就诊流程”等维度好评率达90%，为优化服务提供数据支撑。

（四）队伍能力全面提升，监管水平显著增强

通过“内训+外培+实战”模式强化监管队伍建设。内部每月组织“监管案例复盘会”，选取典型问题（如投诉处理不当、制度执行偏差）进行情景模拟与讨论，全年累计分析案例36个；外部邀请三甲医院监管专家开展“医疗质量风险管理”“医患沟通技巧”等专题培训4次，参训率100%；实战中推行“AB岗”交叉检查机制，安排不同专业背景的监管人员互查，提升跨科室监管能力。年度考核显示，监管人员制度掌握准确率从85%提升至95%，复杂问题处理平均时长从48小时缩短至24小时，队伍专业素养得到临床科室普遍认可。

二、存在的问题与不足

尽管本年度工作取得一定成效，但对照医院高质量发展要求及患者期待，仍存在以下短板：

1.制度执行“最后一公里”有待打通。部分科室因工作节奏快、人员紧张，对核心制度执行存在“重形式、轻实效”现象，如个别外科术前讨论仅记录结论，未充分体现风险评估；急诊科因抢救任务重，偶发危急值报告延迟问题。

2.信息化监管深度不足。当前平台主要聚焦医疗质量数据，对护