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2025年疾控慢病科年度工作总结

2025年，在上级主管部门的统筹指导下，我科紧密围绕《健康中国2030规划纲要》及《慢性病综合防控示范区建设管理办法》要求，以防、治、管协同为主线，聚焦高血压、糖尿病、心脑血管疾病等重点慢病防控，通过优化监测体系、创新干预模式、强化基层能力、深化健康教育等举措，全面推进慢病防控工作提质增效。现将本年度核心工作开展情况总结如下：

一、重点疾病防控成效显著，管理质量持续提升

本年度以高血压、糖尿病为核心，兼顾脑卒中、冠心病等心脑血管疾病，构建筛查-诊断-干预-随访全周期管理链条。全年累计为辖区18岁以上常住居民开展免费慢病筛查32.6万人次（覆盖目标人群82%），其中新增高血压确诊病例1.2万例、糖尿病确诊病例0.45万例，较2024年筛查阳性发现率分别下降3.2%、2.1%，提示早期防控效果逐步显现。

针对在管患者，全面推行分级分类管理模式：对低危患者依托家庭医生团队实施季度随访+健康档案动态更新；中高危患者纳入双月随访+个性化干预方案；合并并发症患者由专科医生、社区护士、患者家属组成1+1+1照护小组，实施月度面对面随访+远程监测。截至12月底，辖区高血压患者规范管理率达75.3%（较2024年提升6.8个百分点），血压控制率48.1%（提升5.2个百分点）；糖尿病患者规范管理率72.4%（提升5.5个百分点），血糖控制率45.6%（提升4.9个百分点）。

在心脑血管疾病防控方面，联合急救中心、二级以上医院建立卒中-胸痛救治快速通道，全年救治急性脑卒中患者287例、急性心梗患者152例，平均救治时间缩短至58分钟（2024年为72分钟），致残率较上年下降8.3%。同步开展心脑血管高危人群早期筛查与综合干预项目，完成40岁以上人群筛查1.8万例，发现高危对象2317例，干预率92.6%，其中1年内新发心脑血管事件发生率较未干预人群降低19.4%。

二、监测体系迭代升级，数据支撑能力全面增强

为破解慢病监测数据孤岛难题，本年度重点推进区域慢病监测大数据平台二期建设，完成与辖区22家社区卫生服务中心、5家二级医院、2家三级医院的电子健康档案系统对接，实现血压、血糖、血脂等核心指标实时抓取与动态分析。平台日均处理数据量达12万条，数据完整率从2024年的81%提升至95%，错误率由3.7%降至0.8%。

创新引入智能监测哨点，在15个社区卫生服务中心、30个社区健康小屋配备物联网血压计、血糖仪及智能穿戴设备，覆盖8万余常住居民。通过设备-平台-家庭医生联动机制，异常数据自动触发预警，2025年累计推送预警信息4.2万条，家庭医生24小时内响应率98.7%，大幅提升风险早发现能力。

此外，完善死因监测与慢病发病关联分析机制，全年收集全死因监测数据2.1万条，其中心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病占比分别为32.4%、21.7%、12.3%，与2024年相比，心脑血管疾病死亡率下降2.1%，为精准调整防控策略提供了关键依据。

三、综合干预模式创新突破，医防融合纵深推进

以健康细胞建设为载体，推动慢病防控融入社区、单位、学校等场景。全年新创建慢病防控示范社区12个、健康单位25家、健康学校8所，均配套设置健康自测区、运动指导区及健康知识角。在示范社区推广15分钟健康服务圈，整合社区卫生服务中心、药店、健身场所资源，提供测指标-问医生-学知识-做运动一站式服务，覆盖居民7.6万人，相关经验被省级疾控部门列为典型案例。

深化医防融合机制，与市第一人民医院、中医院共建慢病联合管理中心，组建由专科医生、公卫医师、护士、营养师组成的多学科团队，定期下沉社区开展病例讨论、教学查房及技术培训。全年累计开展联合门诊120场次，覆盖患者3200余人次；举办基层医生培训班8期，培训全科医生、社区护士600余人次，基层医务人员对复杂慢病病例的处置能力提升40%以上。

针对老年人群体，创新家庭医生+养老机构+家属三方联动模式，为75岁以上独居老人、失能半失能老人配备健康监护包（含智能手环、一键呼叫器、用药提醒盒），实时监测心率、血压及活动轨迹，异常情况同步推送家庭医生、养老护理员及家属。目前已覆盖3200名重点老人，全年成功预警跌倒事件12起、严重心律失常事件5起，均得到及时救治。

四、健康教育精准施策，居民健康素养稳步提升

以健康中国行为契机，构建传统媒体+新媒体+线下活动立体宣教网络。在本地电视台开设慢病防治课堂专栏，全年播出48期，覆盖观众超50万人次；运营健康XX微信公众号、视频号，发布科普图文200篇、短视频80条，总阅读量/播放量达120万次，互动留言超2万条。针对不同人群需求，定制《老年慢病患者用药指南》《职场人三高防控手册》《儿童青少年肥胖干预图谱》等科普材料，