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2025年疾控慢病科人员工作情况总结及2026年工作计划

2025年，在上级业务部门指导及单位统筹部署下，慢病科围绕“防、治、管”三位一体目标，以高血压、糖尿病等重点慢病防控为核心，系统推进监测预警、干预覆盖、规范管理及能力提升，全年各项工作取得阶段性成效。现将本年度工作情况总结如下，并结合现存问题提出2026年工作计划。

一、2025年工作情况总结

（一）监测体系优化，风险预警能力显著提升

依托区域健康信息平台，完成辖区18岁以上常住居民电子健康档案与慢病监测系统的对接，实现296万条基础数据的实时更新。全年新增高血压监测点12个、糖尿病监测点8个，覆盖95%的社区卫生服务中心及乡镇卫生院，监测人群扩大至全年龄段重点人群（65岁以上老年人、肥胖人群、有家族史者）。通过智能随访终端（如电子血压计、血糖监测仪）采集动态数据，异常指标预警响应时间从48小时缩短至6小时，全年触发预警信号2.1万次，其中92%的高风险个案在72小时内完成基层医生主动干预。

结合国家慢病核心指标调查，开展辖区慢病流行病学抽样调查，覆盖15个街道、23个乡镇，样本量1.2万人。结果显示：18岁以上居民高血压患病率28.7%（较2024年下降0.9个百分点），糖尿病患病率11.3%（较2024年上升0.2个百分点），但空腹血糖受损率下降1.1个百分点，提示早期干预初见成效。

（二）干预措施深化，重点人群覆盖精准扩面

以“三减三健”（减盐、减油、减糖，健康口腔、健康体重、健康骨骼）专项行动为抓手，联合教育、市场监管等部门开展多场景干预。在学校，推动“健康食堂”标准升级，127所中小学食堂盐、油使用量较基线下降15%；在社区，设置“健康小屋”210个，配备自助检测设备及健康指导员，全年提供免费检测服务43万人次，其中检出血压异常8.2万例、血糖异常3.1万例，均纳入分级管理。

针对高危人群（如高血压前期、糖尿病前期），推广“1+1+X”干预模式（1名家庭医生+1名健康管理师+X项个性化干预措施）。全年筛查高危人群16.8万人，为其中8.9万人制定饮食、运动干预方案，6个月后随访显示，41%的干预对象指标恢复至正常范围，较传统干预模式提升12个百分点。

（三）患者管理提质，规范随访与控压控糖双提升

以“规范管理率”和“控制率”为核心指标，优化家庭医生签约服务内容，将高血压、糖尿病患者纳入“优先签约包”，提供免费季度随访、年度体检及用药指导。全年签约重点慢病患者12.3万人，签约率89%，较2024年提升5个百分点。通过“线上+线下”结合的随访模式（线上利用微信、APP推送提醒，线下由村医/社区医生入户），规范随访率从78%提升至85%。

建立“县-乡-村”三级质控体系，每季度抽取10%的患者档案进行质量核查，重点检查随访记录完整性、用药调整合理性及并发症评估情况。全年抽查档案1.5万份，问题档案整改率100%。年末评估显示，高血压患者血压控制率62%（较2024年提升4个百分点），糖尿病患者血糖控制率58%（提升3个百分点），其中规范管理患者的控制率分别达75%和70%。

（四）能力建设强化，基层服务短板逐步补齐

针对基层医务人员能力薄弱问题，开展“慢病防控能力提升年”活动。组织县级专家团队下沉指导，全年开展现场培训32场，覆盖乡镇卫生院、社区卫生服务中心医务人员2100人次；通过远程教学平台开设“慢病管理微课堂”，累计上线课程48节，学习量超3.6万次。考核显示，基层医生对《国家基层高血压防治管理指南》《中国2型糖尿病防治指南》核心内容的掌握率从65%提升至88%。

推动“医防融合”试点，在5家乡镇卫生院设立“慢病联合门诊”，由县级医院专科医生与基层医生共同坐诊，全年接诊患者8200人次，其中30%的复杂病例通过“基层首诊-县级指导-双向转诊”路径得到规范治疗，患者转诊满意度达91%。

（五）特色项目突破，老年群体健康管理创新实践

针对辖区60岁以上人口占比22.3%的老龄化现状，启动“银龄健康工程”，聚焦老年慢病患者的综合管理。联合养老机构开发“老年慢病风险评估工具”，涵盖认知功能、跌倒风险、多重用药等12项指标，全年评估老年慢病患者1.8万人，为其中4200人调整用药方案，减少重复用药3100例次。

在社区推广“慢病患者互助小组”，由病情控制良好的老年患者担任组长，组织健康知识分享、健身活动（如八段锦、太极操），全年成立小组150个，参与患者5600人，随访显示，小组成员的治疗依从性较非成员高20%，焦虑抑郁情绪发生率下降15%。

二、存在的问题与不足

尽管本年度工作取得一定进展，但对照“全周期健康管理”目标仍存在短板：一是基层人力不足，部分乡镇卫生院慢病专干身兼数职（如公共卫生、防疫等），导致随访时效性和精细化程度受限；二是患者自我管理意识