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临床病史采集模板

患者取舒适坐位或卧位，医护人员保持前倾姿态，目光平视，语气温和，避免打断陈述，通过开放式提问引导患者逐步展开，必要时以闭合式提问补充细节。记录时使用医学术语，客观描述症状，避免主观推断，关键时间节点、数值、阳性体征需标注具体数据。

一、主诉

以患者原话概括最主要症状（或体征）及持续时间，要求简洁准确，体现症状的特异性及时序性。例如：“反复上腹痛3月，加重伴呕吐1周”“活动后气促2年，夜间阵发性呼吸困难3天”。需注意：①症状与时间顺序对应，避免“腹痛、咳嗽1月”等模糊表述；②排除非特异性描述（如“身体不适”），明确核心症状；③若为无症状体检发现异常（如“体检发现血糖升高1周”），需注明发现方式及异常指标。

二、现病史

按时间顺序详细记录疾病发生、发展、演变及诊疗全过程，时间跨度从症状初发到就诊时，需覆盖以下关键维度：

（一）起病情况

1.起病急缓：明确“突发”（数分钟至数小时内出现）或“渐发”（数天至数周内缓慢进展）。例如“2小时前突发胸骨后压榨性疼痛”vs“近3月逐渐出现双下肢水肿”。

2.起病时间：精确到“年-月-日”，若为急诊患者需记录具体时点（如“2024年3月10日14:00”）。

3.诱因：询问起病前24小时内可能相关因素，包括：①生活事件（情绪激动、剧烈运动、饱餐、受凉）；②环境变化（气温骤降、高原暴露）；③饮食（不洁饮食、酒精、生冷/辛辣食物）；④用药（自行服用止痛药、保健品）；⑤其他（外伤、手术、感染）。例如“起病前晚曾进食生鱼片”“发病前因家庭矛盾争吵2小时”。

（二）症状特点

针对主诉症状及后续出现的次要症状，逐一描述：

1.部位：精确到解剖位置，需区分“剑突下”与“脐周”“左胸”与“左背部”，若为转移性疼痛（如阑尾炎）需记录演变路径（“初始上腹痛，6小时后转移至右下腹”）。

2.性质：使用医学术语描述，如疼痛可分为“钝痛、锐痛、绞痛、烧灼痛、针刺样痛、胀痛”；咳嗽分为“干咳、湿性咳嗽”；腹泻分为“稀水样便、黏液脓血便、脂肪泻”。

3.程度：量化评估（如疼痛采用视觉模拟评分VAS：0-10分，0为无痛，10为无法忍受；呼吸困难采用mMRC分级：0级-剧烈活动时气促，4级-静息时气促）。

4.持续时间：记录“阵发性”（持续数分钟至数小时，间歇期缓解）或“持续性”（无明显缓解期），若为阵发性需询问发作频率（“每日3-5次”“夜间2点左右发作”）。

5.加重/缓解因素：明确与体位（“平卧位加重，坐位缓解”）、饮食（“空腹时加重，进食后缓解”）、药物（“含服硝酸甘油5分钟后缓解”）、活动（“爬2层楼即气促，休息10分钟缓解”）的关系。

（三）伴随症状

系统回顾与主诉相关的其他症状，注意症状间的关联性。例如：

-腹痛伴发热、黄疸→警惕肝胆系统疾病；

-胸痛伴左肩放射痛、出汗→需排除心绞痛；

-咳嗽伴咯血、体重下降→关注结核或肿瘤；

-腹泻伴里急后重、黏液脓血→考虑肠道感染或炎症性肠病。

需特别记录阴性症状（如“胸痛无放射，无大汗”），以鉴别诊断。

（四）诊疗经过

1.外院检查：记录检查项目、时间及关键结果（避免“已查CT”“血检异常”等模糊表述），例如“2024年3月8日查胃镜示胃窦部溃疡（0.8cm×0.6cm），HP阳性”“2024年3月9日心电图：ST段II、III、aVF导联压低0.1mV”。

2.治疗措施：包括药物（名称、剂量、频次、用药时间）、手术（术式、时间、麻醉方式）、其他干预（如输液、吸氧、胃肠减压）。例如“口服奥美拉唑20mgbid×5天，疼痛未缓解”“急诊行腹腔镜胆囊切除术（2024年3月5日），术后第2天出现发热”。

3.疗效及不良反应：评估治疗后症状变化（“疼痛由VAS8分降至3分”“腹泻次数由10次/日减至3次/日”），记录是否出现药物不良反应（如“服用阿莫西林后躯干出现皮疹”“静滴左氧氟沙星后恶心、头痛”）。

（五）一般情况

评估全身状态，包括：

-饮食：食欲（“正常/减退/亢进”）、进食量（“较前减少1/3”）、特殊饮食（“低盐饮食”“糖尿病饮食”）；

-睡眠：入睡时间（“需30分钟入睡”“辗转2小时无法入睡”）、夜间觉醒次数（“0次/夜”“3-4次/夜”）、睡眠质量（“浅眠易醒”“多梦”）；

-体重：近3月变化（“体重下降5kg”“体重增加2kg”），需排除水肿等因素；

-二便：大便次数（“1次/日”“5-6次/日”）、性状（“成形软便”“稀水样便”“柏油样便”）、颜色（“黄色”“陶土色”“鲜红色”）、是否伴便血/黑便；小便次数（“白天6次，夜间1次”）、量（“约1500ml/日”）、颜色（“