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间质性肺病合并感染个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，56岁，已婚，农民，因“咳嗽、咳痰伴胸闷气促1周，加重伴发热2天”于202X年X月X日收入我院呼吸内科。患者既往有特发性肺间质纤维化病史3年，长期规律使用布地奈德福莫特罗粉吸入剂（160μg/4.5μg，1吸/次，2次/日）控制病情，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史，无吸烟、饮酒史，家族中无类似疾病患者。

（二）现病史

患者1周前因受凉后出现阵发性干咳，无咳痰，活动后胸闷气促明显，休息后可缓解，日常行走50米即感不适，未予重视及治疗。2天前上述症状加重，出现咳少量白色黏痰，痰液黏稠不易咳出，伴发热，最高体温达39.2℃，无畏寒、寒战，无胸痛、咯血，夜间不能平卧，需高枕卧位，偶有憋醒，遂至我院急诊就诊。急诊查血常规：白细胞计数13.5×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比85.2%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞百分比10.3%（正常参考值20%-40%）；动脉血气分析（未吸氧状态）：pH7.38（正常参考值7.35-7.45），PaO?58mmHg（正常参考值80-100mmHg），PaCO?35mmHg（正常参考值35-45mmHg），SaO?88%（正常参考值95%-100%）；胸部CT示：双肺弥漫性网格状、条索状间质改变，较3个月前外院复查结果加重，双下肺可见斑片状模糊高密度影，考虑合并肺部感染。急诊以“特发性肺间质纤维化合并肺部感染”收入我科。

（三）体格检查

入院时体温39.0℃，脉搏112次/分（正常参考值60-100次/分），呼吸28次/分（正常参考值12-20次/分），血压125/80mmHg（正常参考值90-140/60-90mmHg），SpO?88%（未吸氧）。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，口唇轻度发绀，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。鼻导管吸氧状态下，口唇发绀较前减轻。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及散在湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

实验室检查：入院后完善相关检查，降钙素原（PCT）1.8ng/mL（正常参考值0.5ng/mL）；C反应蛋白（CRP）120mg/L（正常参考值10mg/L）；肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）45U/L（正常参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）42U/L（正常参考值13-35U/L），血肌酐（Scr）78μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（正常参考值2.8-7.2mmol/L）；电解质：血钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血氯102mmol/L（正常参考值96-108mmol/L）；痰培养+药敏试验：培养出肺炎克雷伯菌，对阿莫西林克拉维酸钾、头孢哌酮舒巴坦敏感，对左氧氟沙星耐药。

肺功能检查：入院后第5天，患者病情稳定后行肺功能检查，结果示：用力肺活量（FVC）1.8L（预计值2.5L，占预计值72%），第一秒用力呼气量（FEV?）1.5L（预计值2.0L，占预计值75%），FEV?/FVC83.3%（正常参考值70%），肺弥散功能（DLco）45%预计值（正常参考值80%预计值），提示中度限制性通气功能障碍伴弥散功能显著下降。

其他检查：心电图示窦性心动过速，无ST-T段异常改变；心脏彩超示心功能正常，射血分数62%（正常参考值50%-70%）。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损

与肺间质纤维化导致肺弥散功能下降、肺部感染引起通气/血流比例失调有关。依据：患者未吸氧时SpO?88%、PaO?58mmHg，活动后胸闷气促明显，口唇轻度发绀，双肺存在间质改变及感染病灶，肺功能检查提示弥散功能显著下降。

（二）清理呼吸道无效

与肺部感染导致痰液黏稠、咳嗽无力及呼吸肌疲劳有关。依据：患者咳白色黏痰且不易咳出，双下肺可闻及湿性啰音，呼吸频率加快（28次/分），精神萎靡导致咳嗽力量减弱。

（三）体温过高

与肺部感染（肺炎