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2025年医院留存盗刷,冒用参保人员社保卡问题的自查报告

为严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》及《关于进一步加强医保基金使用监管工作的通知》要求，切实防范社保卡盗刷、冒用风险，维护参保人员合法权益及医保基金安全，我院于2025年3月至6月开展了为期4个月的社保卡使用专项自查工作。现将自查情况报告如下：

一、自查工作组织与实施

本次自查由医院分管医保工作的副院长牵头，组建由医保科、信息科、财务科、门诊部、住院部、保卫科及纪检监察室组成的专项工作组（共15人），制定《2025年社保卡使用风险排查方案》，明确全流程覆盖、全环节追溯、全人员监管的排查目标。排查范围涵盖门诊挂号、收费、检查检验、药房取药，住院登记、结算、出院报销等7个核心业务环节，以及全院42个收费终端、18个药房发药终端、HIS系统与医保平台接口等信息系统节点。通过调取业务数据、核查监控录像、回访患者、内部审计等方式，累计梳理业务流水23.6万条，抽查病历及处方1.8万份，访谈医护及窗口工作人员217人次，完成全院120名收费、药房人员操作权限审计。

二、风险问题排查结果

经全面排查，共发现社保卡使用风险点3类12项，具体如下：

（一）信息系统层面漏洞

1.读卡终端安全性能不足：全院42台收费终端中，7台2020年前采购的旧款设备存在固件漏洞，仅支持社保卡物理读卡，无法识别伪卡信息，且未与身份证读卡模块、人脸识别设备联动，存在人卡分离结算风险。

2.接口日志留存不规范：HIS系统与医保平台对接的交易日志仅留存30天，不符合《医疗保障信息系统安全规范》要求的6个月留存期限，部分2025年3月前的异常交易因日志缺失无法追溯。

3.异常交易预警功能缺失：现有信息系统仅记录交易金额，未设置单日同卡多次就诊非本人常用药品类型跨科室高频消费等预警规则，2025年1-5月累计发生32起单日同卡就诊3次以上的交易，均未触发系统提示。

（二）业务流程操作不规范

1.身份核验环节缺失：门诊收费、药房发药环节普遍存在仅刷卡不核人现象。抽查2025年4月门诊收费记录1.2万条，其中68%的交易未留存身份证信息或人脸识别影像；药房发药环节37%的取药人未出示社保卡或仅出示电子凭证，未与就诊人信息核对。

2.代刷代取监管缺位：经回访500名患者，23%的患者承认曾将社保卡转借家属或朋友使用，其中12例涉及一人持卡为多人取药（如为配偶取降压药、为父母取降糖药），相关窗口工作人员未要求登记代取人信息或留存授权证明。

3.住院登记信息核对不严：抽查2025年1-5月住院病历500份，发现3例入院登记时仅核对社保卡，未同步核对身份证原件，导致1例患者（李某）因社保卡丢失被他人冒用办理住院登记（后经患者报警查实）。

（三）内部人员管理隐患

1.操作权限分配冗余：12名收费员同时具备收费退费双权限，其中2人存在单日退费超过5次的异常操作（经核查为患者重复缴费后办理退费，但未留存详细说明）；3名药房人员可直接修改发药数量，存在虚增药品数量风险。

2.培训教育落实不到位：2024年以来仅开展2次社保卡使用规范培训（应每季度1次），部分新入职收费员（2025年1-3月入职15人）未接受系统培训，对人卡一致性核验要求不熟悉，导致3起因操作疏忽引发的冒用事件。

3.内部监督机制薄弱：纪检监察室2025年1-5月仅开展1次社保卡使用专项检查（应每月1次），对窗口人员的日常操作缺乏实时监管，2025年4月发生的收费员王某违规为熟人无卡结算事件（涉及金额1200元），因未及时巡查未能提前发现。

三、典型案例分析

案例1：门诊收费处冒用盗刷事件

2025年5月15日，患者张某（身份证号XXXX）到医保科反映其社保卡于5月10日在我院门诊收费处被刷取586元（含挂号费15元、血常规检查120元、头孢类抗生素451元），但本人当日未就诊。经调取收费记录，锁定为3号收费窗口10:15的交易，操作人员为收费员李某（工号023）。核查监控视频显示，李某未要求持卡人出示身份证或进行人脸识别，直接刷卡结算；持卡人（男性，约40岁）未携带社保卡原件，仅出示手机照片，李某未核实照片与实际持卡人是否一致。进一步追溯李某近3个月操作记录，发现其在4月22日、5月3日还存在类似未核验身份的结算行为，涉及金额320元、415元。经与张某核实，确认上述交易均非本人或授权他人操作，属于冒用盗刷。

案例2：药房代刷取药未登记事件

2025年6月2日，专项工作组抽查药房发药记录时发现，患者陈某（社保卡号XXXX）于5月28日通过电子凭证取药（胰岛素注射液3支，金额420元），但系统显示其当日无就诊记录。调取监控视频显示，取药人为一名老年女性（非陈某本人），药房工作人员王某未询问代取关系，未登记代取人姓名、联系方式，直接