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2025年卫生院医疗领域自查自纠报告总结

2025年，我院严格按照国家、省、市关于加强基层医疗卫生机构规范化管理的相关要求，聚焦医疗质量、服务效能、安全防控等核心领域，组织院领导班子、各科室负责人及质控小组成员，通过“全面覆盖+重点抽查”“资料追溯+现场核验”“患者访谈+职工座谈”相结合的方式，对临床、医技、公共卫生、药剂、护理、院感等7大业务条线开展全流程自查自纠。本次自查覆盖门诊、住院、村卫生室等12个服务单元，调阅病历2368份、处方17421张、公卫档案12356份，访谈患者及家属427人次，发现问题3大类18项，制定整改措施25条，目前已完成整改16项，8项进入持续改进阶段。现将具体情况总结如下：

一、自查发现的主要问题

（一）医疗质量核心制度落实存在薄弱环节

1.病历书写规范性需强化。抽查2025年1-11月住院病历2368份，其中甲级病历率92.3%（目标值95%），主要问题集中在：①上级医师查房记录滞后，112份病历存在主治医师首次查房超24小时现象，其中32份为年轻医师经管病例；②检验检查结果分析不完整，47份病历未对异常心电图、异常血糖值进行针对性分析记录；③手术记录细节缺失，21份外科手术病历未详细描述术中出血、组织损伤程度等关键信息。

2.合理用药管理存在短板。通过处方点评系统分析门诊处方17421张，抗菌药物使用率18.7%（控制目标≤20%），虽达标但部分科室波动较大（如外科22.3%）；38张处方存在溶媒选择不当（如头孢类抗生素使用5%葡萄糖注射液）；12张慢性病处方未体现用药教育（如高血压患者未标注“晨起空腹服用”“监测血压”等提示）；中药饮片处方中，5张存在配伍禁忌（如附子与半夏同方）。

3.诊疗流程执行存在偏差。急诊留观患者病情评估不及时，抽查56例留观超过24小时患者，17例未按要求每4小时记录病情变化；中医理疗科室未严格执行“一人一巾一带”，6次检查中发现2次复用治疗巾；康复科部分治疗项目（如关节松动术）未按规范进行治疗前评估，3例患者因未评估基础关节活动度导致治疗后疼痛加重。

（二）公共卫生服务精准化水平有待提升

1.重点人群健康管理质量不均衡。高血压患者规范管理率89.2%（目标值≥90%），其中3个村卫生室低于85%，主要问题为随访记录不完整：23%的随访表未记录近期饮食、运动干预措施；糖尿病患者糖化血红蛋白检测率68.7%（目标值≥70%），52例患者因未及时提醒错过检测周期；65岁以上老年人中医体质辨识覆盖率81.3%（目标值≥85%），部分村医对9种体质辨识要点掌握不牢，38份辨识结果与实际症状偏差超过2项。

2.健康档案动态更新滞后。抽查电子健康档案12356份，12.6%的档案存在“人档分离”：782份档案未更新近1年诊疗记录（如已在我院就诊的高血压患者档案仍显示“未规律服药”）；435份儿童档案未及时录入最新疫苗接种信息（最长滞后3个月）；孕产妇档案中，21份未记录孕期新增合并症（如妊娠糖尿病）。

3.传染病防控应急能力需加强。2025年共报告传染病127例，其中3例水痘、2例手足口病报告延迟（超24小时）；发热门诊登记本存在项目漏填（如11份登记未记录陪同人员信息）；应急物资储备中，医用防护服库存仅满足3天用量（标准为30天），7月份因流感暴发出现临时调配紧张。

（三）服务与安全管理存在细节疏漏

1.护理服务规范性需细化。护理文书书写及时性不足，抽查586份护理记录，12%的术后护理记录未在30分钟内完成；静脉输液操作中，7次检查发现2次未严格执行“三查八对”（如核对患者姓名时仅核对姓氏）；老年患者跌倒风险评估执行率91.4%（目标值100%），15例高风险患者未按要求每4小时复评。

2.医院感染防控存在盲区。手卫生依从性监测显示，门诊医师依从率82%（目标值≥90%），其中外科门诊仅75%；治疗室物体表面采样120份，3份细菌菌落数超标（最高5.2CFU/cm2，标准≤5CFU/cm2）；医疗废物分类误差率4.3%（目标值≤2%），主要为损伤性废物（如针头）混入感染性废物袋。

3.设备与药品管理需严格。医疗设备方面，3台心电图机未按周期校准（超期1-2个月）；2台雾化器未执行“一人一用一消毒”（复用2次）。药品管理方面，中药房2种饮片（地龙、蝉蜕）因储存不当出现虫蛀（数量分别为50g、30g）；西药房12盒胰岛素因冰箱温度波动（短暂升至8℃）导致失效（标准2-8℃）；急救药品柜中，2种药品（肾上腺素、阿托品）近效期未及时更换（剩余有效期＜1个月）。

二、整改措施与成效

针对自查发现的问题，我院立即成立整改工作领导小组（由院长任组长，分管副院长任副组长，各科室负责人为成员），制定《20