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室性期前收缩多源性个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李某，女性，65岁，退休教师，身高158cm，体重62kg，BMI24.8kg/m2，于202X年X月X日因“反复胸闷、心悸1月余，加重3天”入院。患者已婚，育有1子1女，子女均在本地居住，家属陪伴就医意愿强；无吸烟、饮酒史，既往有高血压病史10年，长期口服硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在140-150/85-95mmHg；2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍缓释片0.5gbid，空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L；无冠心病、心律失常家族史，无药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者1月前无明显诱因出现胸闷、心悸，以胸骨后闷胀感为主，伴自觉心跳“漏跳”感，活动后症状加重，休息3-5分钟可缓解，未予重视。3天前上述症状加重，休息时亦频繁发作，每日发作5-8次，每次持续10-15分钟，伴轻微头晕、乏力，无胸痛、呼吸困难、黑矇及晕厥，遂至我院门诊就诊。门诊心电图示“窦性心律，多源性室性期前收缩（室早），心率85次/分”，为进一步诊治收入心内科病房。

（三）身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分（心律不齐，可闻及频发早搏），呼吸20次/分，血压145/90mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

一般状况：神志清楚，精神萎靡，自动体位，查体合作；全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

心脏评估：心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内侧0.5cm，搏动范围直径约2.0cm；心音强弱不等，第一心音分裂，心率88次/分，心律不齐，可闻及频发室性早搏（约25次/分），各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；无心包摩擦音。

肺部评估：双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，无胸膜摩擦音；胸廓对称，呼吸节律规整。

腹部评估：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，无血管杂音。

四肢与神经系统评估：双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常；生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

心电图（入院时）：窦性心律，心率85次/分，多源性室性期前收缩，可见3种形态的室早波形，部分呈二联律，ST-T段无明显压低或抬高（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波低平）。

24小时动态心电图（入院第2天）：总心搏数102000次，窦性心搏98200次，室性早搏总数3800次（占总心搏3.7%），多源性（4种形态），其中成对室早26次，短阵室速（3-5个连续室早）3阵，最长RR间期1.8秒，无ST-T段动态改变。

心脏超声（入院第3天）：左心房内径36mm，左心室舒张末期内径52mm，左心室收缩末期内径34mm，射血分数（EF）58%；室间隔厚度11mm，左心室后壁厚度10mm，符合高血压性心脏病改变；各瓣膜形态、活动未见异常，无心包积液。

实验室检查：

心肌损伤标志物：肌钙蛋白I0.01ng/mL（参考值0-0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）8U/L（参考值0-25U/L），乳酸脱氢酶（LDH）185U/L（参考值109-245U/L）；

脑钠肽（BNP）85pg/mL（参考值0-100pg/mL）；

血糖与血脂：空腹血糖8.2mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖11.5mmol/L；总胆固醇5.8mmol/L（参考值2.8-5.2mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L（参考值0-3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L（参考值1.0-1.6mmol/L）；

肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）35U/L，谷草转氨酶（AST）28U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，均在正常范围；

电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.3mmol/L，无电解质紊乱。

其他检查：甲状腺功能（FT3、FT4、TSH）正常，排除甲状腺功能异常所致心律失常；胸部CT示双肺未见明显异常，心影稍大（左心室为主）。

二、护理问题与诊断

（一）心律失常：多源性室性期前收缩

诊断依据：患者主诉反复胸闷、心悸，伴“漏跳”感；体格检查示脉搏不齐、频发早搏（25次/分）；心电图及24小时动态心电图均提示多源性室早，存在成对室早及短阵室速；结合患者高血压病史，考虑与心肌轻微缺血、心肌重构相关。

优先级：高（直接影响循环功能，存在诱发严重心律失常风险）。

（二）活动耐力下降

诊断依据：