《中国颅脑创伤护理指南》.docxVIP

《中国颅脑创伤护理指南》

颅脑创伤是神经外科常见急症，具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点。规范的护理干预贯穿创伤发生后的现场急救、院内救治及康复全过程，对改善患者预后、降低并发症风险、促进功能恢复具有关键作用。以下从评估与监测、急救护理、围术期护理、并发症预防、康复支持及特殊人群护理等方面系统阐述颅脑创伤护理的核心要点与实践规范。

一、评估与监测：构建动态观察体系

准确的病情评估是制定护理方案的基础，需结合病史采集、体格检查及辅助检查结果，建立多维度、动态化的观察体系。

（一）病史与损伤特征采集

接诊时应快速获取致伤信息，包括受伤时间、致伤原因（如坠落、撞击、火器伤）、受力部位（前额、颞部、枕部等）、伤后意识变化（昏迷-清醒-再昏迷提示硬膜外血肿可能）及初始救治措施（如现场止血、固定）。需特别关注是否存在呕吐（提示颅内压升高）、抽搐（可能为早期癫痫发作）、耳鼻漏液（提示颅底骨折）等伴随症状，为后续诊断提供线索。

（二）神经功能状态评估

1.意识水平：采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）进行量化评估，包括睁眼反应（E）、语言反应（V）、运动反应（M）三部分，总分3-15分。评分≤8分为重度颅脑损伤，需重点监测；评分下降2分以上提示病情恶化，应立即报告医生。

2.瞳孔变化：观察双侧瞳孔大小、形态及对光反射。单侧瞳孔散大、对光反射消失伴意识障碍，多提示小脑幕切迹疝；双侧瞳孔散大固定则可能为枕骨大孔疝或脑疝晚期。

3.运动与感觉功能：检查肢体肌力（0-5级）、肌张力（增高或减弱）、病理反射（如巴宾斯基征）及痛温觉、触觉是否对称，定位损伤部位（如额叶损伤常伴对侧肢体偏瘫）。

（三）生命体征与颅内压监测

持续监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度及体温。颅内压（ICP）升高时可出现“两慢一高”（心率减慢、呼吸减慢、血压升高）的库欣反应；呼吸节律异常（如潮式呼吸、叹息样呼吸）提示脑干受累。有条件者需进行有创ICP监测（正常范围7-15mmHg），当ICP＞20mmHg且持续5分钟以上时，需启动降颅压干预。

二、急救护理：黄金时间的关键干预

创伤后1小时为“黄金救治期”，护理重点在于维持生命体征稳定，防止二次损伤。

（一）现场急救要点

1.气道管理：清除口腔分泌物、呕吐物及异物，保持头偏向一侧；若存在舌后坠，可用口咽通气管或提颏法开放气道；呼吸微弱或停止时立即行人工呼吸，转运途中持续吸氧（氧流量4-6L/min）。

2.止血与制动：头皮裂伤采用加压包扎止血，避免用力按压开放性伤口；怀疑颈椎损伤时需用颈托固定，保持头部与躯干同轴，禁止随意搬动。

3.休克预防：监测血压及末梢循环，大量失血者建立静脉通道（优先选择上肢），快速补液（晶体液为主），维持收缩压≥90mmHg（合并脑疝时需适当提高至100-110mmHg以保证脑灌注）。

（二）院内急诊处理

1.快速分诊：根据GCS评分、瞳孔变化及生命体征，将患者分为危急（GCS≤8分、瞳孔不等大）、重症（GCS9-12分、生命体征不稳定）、轻症（GCS≥13分），优先处理危急患者。

2.降颅压治疗配合：遵医嘱快速静脉输注20%甘露醇（0.25-1g/kg，15-30分钟内滴完）或甘油果糖，注意观察尿量（每小时≥30ml）及电解质变化（警惕低钠血症）；过度通气（维持PaCO?30-35mmHg）可短期降低ICP，但需避免长时间使用以防脑缺血。

3.术前准备：紧急手术（如硬膜下血肿清除、去骨瓣减压）患者需快速完成备皮（剃头至头皮）、配血、留置尿管（监测尿量）及签署知情同意，确保30分钟内进入手术室。

三、围术期护理：细节管理保障疗效

术后护理需围绕生命体征稳定、内环境平衡及手术创面保护展开，重点关注以下环节。

（一）术后监护与体位管理

1.生命体征监测：术后24小时内每15-30分钟记录一次血压、心率、呼吸及血氧，稳定后每1-2小时一次。血压需维持在基础值的80%-120%，过高易诱发再出血，过低则影响脑灌注。

2.体位选择：无休克者取头高15°-30°斜坡位，促进静脉回流；昏迷患者侧卧位或平卧位头偏向一侧，防止误吸；去骨瓣减压患者避免术区受压（可垫软枕），翻身时保持头颈部与躯干同步转动。

（二）引流管与创面护理

1.引流管管理：颅内血肿清除术后常放置硬膜外/下引流管，需保持引流袋低于头部15-20cm，观察引流液颜色、量及性状（术后24小时内血性液≤100ml，若短时间内引流量骤增或颜色鲜红，提示活动性出血）。避免引流管打折、扭曲，更换引流袋时严格无菌操作。

2.切口护理：观察头皮切口有无渗血、渗液，敷料潮湿及时更换；使用抗生素软膏涂抹切口边缘预防感染；皮下积液者配合医生穿刺抽吸，加压包扎。

（三）营养支持与内环境稳定

1.营养方案制定：术后24-48小时内肠