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2025年医疗机构不合理检查及用药自查报告

为全面落实国家卫生健康委员会《关于持续规范医疗服务行为促进合理医疗检查的通知》（国卫医发〔2024〕12号）及《医疗机构药事管理规定（2024修订版）》要求，我院于2025年3月至6月开展了为期4个月的不合理检查及用药专项自查工作。本次自查覆盖门急诊、住院、体检中心、手术室等全业务场景，抽取2024年1月至2025年2月期间的门诊处方23.6万张、住院病历1.8万份、检查申请单12.4万份，结合信息系统数据追溯、病历现场评审、医护人员访谈及患者满意度调查等方式，系统梳理不合理医疗行为，现将自查结果汇报如下：

一、不合理检查问题梳理及典型案例

（一）重复检查与过度检查

在12.4万份检查申请单中，经信息系统追溯患者30日内同项目检查记录，发现721例重复检查（占比0.58%），其中56例为7日内重复检查。典型案例：2024年11月，呼吸科患者张某因“咳嗽、咳痰”就诊，首诊医生开具胸部CT检查（结果未见明显异常）；3日后因同一症状复诊时，接诊医生未调阅首次CT报告，再次开具胸部CT。经核查，系接诊医生未通过医院影像系统（PACS）调取历史检查结果，且门诊电子病历未自动关联30日内检查记录所致。

（二）无指征或低价值检查

通过比对《临床诊疗指南》及《医疗检查项目合理应用指标（2024版）》，在住院病历评审中发现187例无明确指征的检查项目。例如：2024年8月，骨科患者李某因“左足扭伤”入院（无全身症状及感染迹象），主管医生开具C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、血培养三项感染指标检查，累计费用420元。经药事管理与药物治疗学委员会（药事会）评审，认为该患者无感染指征，上述检查属于低价值医疗行为。

（三）高成本检查优先于基础检查

在影像科检查数据中，发现12.3%的腹部检查直接开具增强CT（896元/次），而未先行超声（120元/次）或普通CT（320元/次）。典型案例：2024年5月，消化内科患者王某主诉“上腹胀痛”（无肿瘤病史及报警症状），接诊医生直接开具全腹部增强CT，经后续胃镜检查确诊为慢性胃炎。经分析，该行为与部分医生对“快速明确诊断”的过度追求相关，未遵循“先无创后有创、先基础后高级”的检查原则。

（四）检查结果互认落实不到位

抽查外院检查结果互认记录1247份，其中32例（2.57%）未执行互认。例如：2024年10月，心血管内科患者陈某持外院（三级甲等）1周内的心脏超声报告（射血分数55%，结构未见异常）就诊，接诊医生仍要求复查心脏超声。经核查，原因为接诊医生对“检查结果互认范围”（需符合检查项目、设备精度、报告时效性要求）掌握不全面，且信息系统未对外院有效检查报告进行醒目提示。

二、不合理用药问题梳理及典型案例

（一）无指征用药

在23.6万张门诊处方中，通过处方点评系统筛查出无明确指征用药处方1428张（占比0.61%）。典型案例：2024年9月，儿科患者刘某（3岁）因“普通感冒（病毒性）”就诊，处方中开具阿莫西林克拉维酸钾（14:1）干混悬剂（7日量）。经评审，普通病毒性感冒无细菌感染指征，属无指征使用抗菌药物。

（二）超说明书用药未规范审批

住院病历评审中发现27例超说明书用药（占比0.15%），其中12例未履行院内审批程序。例如：2024年3月，肿瘤科患者赵某（65岁，肾功能不全）因“晚期肺癌”需使用某靶向药物（说明书明确“中重度肾功能不全者慎用”），主管医生未提交药事会审核，直接调整剂量使用。经分析，系医生对《超说明书用药管理办法》（2024年修订）中“需经药事会审批并签署患者知情同意书”的要求执行不到位。

（三）剂量、疗程不当

通过治疗药物监测（TDM）数据及病历回顾，发现43例剂量或疗程不合理病例。例如：2024年6月，神经内科患者孙某（78岁，体重55kg）因“社区获得性肺炎”使用美罗培南（说明书推荐剂量0.5gq8h），但医生开具剂量为1gq8h，连续使用14天（指南推荐疗程7-10天）。经药学部分析，老年患者肝肾功能减退，高剂量、长疗程可能增加肾毒性风险。

（四）联合用药不适宜

处方点评中发现312例联合用药问题（占比1.32%），主要表现为重复用药、药理拮抗及增加不良反应风险。例如：2024年12月，心内科患者周某（60岁）因“高血压、高脂血症”就诊，处方开具氨氯地平（5mgqd）、厄贝沙坦（150mgqd）、氢氯噻嗪（12.5mgqd）及阿托伐他汀（20mgqn），同时开具地尔硫?（30mgtid）。经审核，氨氯地平和地尔硫?均为钙通道阻滞剂，联合使用可能导致心动过缓及低血压，属重复药理作用的不适宜联合。

（五）特殊人群用药不规范