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2025年医院过度诊疗整改报告

2024年以来，我院深入贯彻落实国家卫生健康委《关于持续推进医疗服务领域问题整治工作的通知》（国卫医发〔2024〕X号）及省、市卫生健康行政部门关于规范诊疗行为的系列部署要求，聚焦群众反映强烈的过度诊疗问题，以“强化制度约束、规范诊疗行为、提升服务质量”为主线，通过全面自查、系统整改、长效巩固三个阶段，推动诊疗行为规范化、标准化水平显著提升。现将整改工作情况总结如下：

一、问题查摆：精准定位过度诊疗核心症结

2024年3月至5月，我院组建由医务部、质控科、药学部、医保办、纪检监察室等多部门联合的专项工作组，通过“数据筛查+病历抽查+患者访谈”三维度开展问题排查。数据筛查覆盖2023年1月至2023年12月全院门急诊、住院患者诊疗数据，重点分析检查检验项目阳性率、次均费用增长率、药占比、耗材占比、平均住院日等核心指标；随机抽取30个临床科室5000份归档病历，由第三方质控专家进行合理性评估；组织12场患者及家属座谈会，收集意见建议127条。

经综合分析，我院过度诊疗问题主要集中在三个方面：一是检查检验合理性不足。部分科室存在“套餐式检查”现象，如呼吸科门诊患者肺功能检查阳性率仅42%（低于行业基准值50%），心内科动态心电图检查阳性率38%；部分住院患者非必要重复检查占比达15%（如入院3天内重复进行血常规、肝肾功能检测）。二是药物使用存在优化空间。抗菌药物使用强度（DDDs）为48.2，高于国家控制目标（40）；肿瘤患者辅助用药占比18%，其中免疫调节剂、中药注射剂使用合理性待提升；慢性病患者出院带药超30天比例达22%，存在重复用药风险。三是治疗方案选择科学性待加强。骨科Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物比例92%（远超规范要求30%）；妇科子宫肌瘤患者腹腔镜手术转开腹率12%，存在手术指征把握不严问题；康复科部分患者康复治疗项目超疗程现象突出，平均疗程延长7天。

问题背后的成因主要包括：考核机制偏差，2023年科室绩效中医疗收入占比达65%，部分医生存在“多做检查多收入”的潜意识；诊疗规范执行不到位，2023年临床路径入径率仅68%，部分医生依赖经验诊疗，对最新临床指南掌握不足；监管手段滞后，医保智能审核系统仅覆盖20%的高值项目，人工抽查覆盖面不足，问题发现存在滞后性；医患信息不对称，患者对诊疗方案的知情同意多为“形式确认”，缺乏充分沟通，难以有效参与决策。

二、整改实施：多维度构建规范诊疗体系

针对排查出的问题，我院以“制度重构、技术赋能、监管强化、教育引导”为抓手，制定《过度诊疗专项整改行动方案》，明确4大类18项具体措施，自2024年6月起全面推进整改。

（一）重构考核机制，破除逐利导向

将科室绩效分配从“收入驱动”转向“质量驱动”，修订《科室绩效考核管理办法》，医疗收入权重由65%降至30%，新增合理检查率（权重15%）、抗菌药物使用强度（10%）、患者满意度（10%）、临床路径完成率（8%）等质量指标。建立医生个人“诊疗行为积分卡”，将不合理检查、超范围用药、非必要治疗等行为与职称晋升、评优评先直接挂钩，2024年6月至12月，因诊疗行为不规范暂缓晋升3人、扣减绩效18人次。

（二）强化规范执行，细化诊疗标准

组织各临床科室对照国家最新版临床诊疗指南、临床路径，修订《医院诊疗操作规范（2024版）》，新增呼吸、心血管、肿瘤等重点科室12项诊疗路径，明确检查检验“必做项”“可选顶”“禁做项”。例如，呼吸科门诊患者初诊时，将肺功能检查调整为“仅当症状评分≥3分时开展”，阳性率目标提升至60%；心内科动态心电图检查需经二线医师审核，阳性率目标提升至50%。

引入AI辅助决策系统，对接医院HIS系统，对门诊处方、检查申请单实时预警。系统内置2000余条规则，涵盖“无指征检查”“超疗程用药”“高值耗材过度使用”等场景，2024年6月至12月，系统拦截不合理检查申请1.2万次、超量处方8600张，拦截准确率达92%。

（三）严抓全程监管，形成闭环管理

建立“事前审核+事中监控+事后评价”全流程监管体系：事前，对万元以上检查项目、特殊用药（如抗肿瘤辅助用药）实行“双医师审核+药师会签”；事中，通过医保智能审核系统、质控系统实时监测，对次均费用同比增幅超5%的科室下发预警通知；事后，每月抽取10%的归档病历进行“合理性+经济性”双评价，评价结果与科室质控分、绩效直接关联。2024年6月至12月，共下发预警通知23份，约谈科室负责人8人次，追回不合理费用42万元。

（四）深化医患沟通，提升参与度

推行“诊疗方案三沟通”制度：门诊患者就诊时，医生需用通俗语言解释检查目的、可能费用及替代方案；住院患者入院24小时内，管床医生需书面告知主要诊疗项