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2025年整治过度诊疗自查整改报告范文

为深入贯彻落实国家卫生健康委等六部门《关于开展不合理医疗检查专项治理行动的通知》（国卫医发〔2023〕XX号）及《2025年医疗质量安全提升行动方案》要求，我院以“规范诊疗行为、保障患者权益、维护医疗秩序”为目标，于2025年X月至X月全面开展过度诊疗专项自查整改工作。现将自查情况及整改落实情况报告如下：

一、自查工作组织与实施

（一）强化组织领导。成立由院长任组长、分管医疗副院长任副组长、医务科、质控科、药学部、信息中心、护理部及各临床科室主任为成员的专项工作领导小组，下设综合协调组、数据核查组、病历评审组、临床督导组4个专项工作组，明确“院-科-组”三级责任体系，制定《2025年过度诊疗专项自查工作方案》，细化门诊、住院、检查检验、手术、用药5大领域23项自查指标，划定X月动员部署、X月全面自查、X月整改落实、X月总结评估4个阶段任务。

（二）夯实数据支撑。依托医院信息平台（HIS）、电子病历系统（EMR）及合理用药监测系统（PASS），提取2024年X月至2025年X月门诊处方X.X万张、住院病历X.X万份、检查检验申请单X.X万条、手术记录X.X千份等基础数据，建立包含次均费用、检查阳性率、住院日、药占比、手术并发症率等37项核心指标的数据库。同时，引入第三方数据验证机构对关键指标进行交叉核验，确保数据真实性。

（三）多维排查问题。采取“系统筛查+人工复核+现场访谈”相结合的方式：一是通过信息系统自动筛选“同一患者30日内重复检查率＞15%”“门诊次均检查费用＞科室均值120%”“住院患者非必要检查项目数＞3项”等异常数据；二是组织15名资深医师（副主任医师以上）组成病历评审组，随机抽取门诊病历X.X千份、住院病历X千份，重点核查诊断依据、检查指征、治疗方案的匹配性；三是开展医护人员访谈X.X人次、患者及家属问卷调查X.X千份，收集诊疗过程中存在的突出问题。

二、自查发现的主要问题

（一）诊疗指征把握不严。部分科室存在“重检查轻评估”倾向，门急诊患者中约X%的入院病例不符合《住院患者收治病种目录（2024版）》要求，其中呼吸内科、骨科尤为突出，主要表现为将可门诊治疗的慢性阻塞性肺疾病稳定期患者、无手术指征的腰椎间盘突出症患者收入院观察；儿科存在因家长要求“输液见效快”而放宽静脉给药指征的情况，门急诊静脉输液占比达X.X%，高于国家控费标准（≤X%）。

（二）检查检验过度问题。全院CT、MRI检查阳性率分别为X.X%、X.X%，低于《医疗机构检查检验结果互认管理办法》要求的X%基准线；超声科X.X%的腹部超声检查未在申请单中注明“肝脾胰肾常规检查”以外的具体目的；检验科存在“套餐式”开单现象，如对普通上呼吸道感染患者开具包含C反应蛋白、降钙素原、血常规的“感染三项”，其中降钙素原阳性率仅X.X%；X线检查中，约X%的胸部正位片存在30日内重复检查且无病情变化记录。

（三）手术适应症把控不足。骨科、普外科手术患者中，X.X%的病例存在“手术升级”现象，如将可通过关节镜治疗的膝关节半月板损伤改为开放手术，将腹腔镜胆囊切除改为开腹手术；妇科子宫肌瘤剔除术与子宫切除术的比例为X:X，低于《妇科手术适应症专家共识》推荐的X:X；部分手术存在“防御性操作”，如对无明确转移证据的乳腺癌患者实施腋窝淋巴结清扫，术后病理显示淋巴结转移率仅X.X%。

（四）用药合理性待提升。全院抗菌药物使用强度（AUD）为X.DDDs，高于国家要求的≤X.DDDs标准；呼吸内科、ICU科室联合使用2种及以上抗菌药物的比例分别为X.X%、X.X%，其中X.X%的联合用药无病原学依据；心血管内科存在“超疗程用药”问题，如冠心病患者阿司匹林肠溶片疗程超过12个月的比例达X.X%，但病历中未记录长期用药评估；儿科静脉用中成药占比为X.X%，其中X.X%的病例未在说明书推荐适应症范围内使用。

（五）病历记录规范性欠缺。X.X%的住院病历存在“检查-诊断-治疗”逻辑链断裂，如胸部CT提示“双肺纹理增粗”但未记录是否与当前疾病相关，超声提示“胆囊壁毛糙”但未分析是否为急性胆囊炎；门诊病历中，X.X%的检查申请单未注明“症状持续时间”“既往检查结果”等关键信息；手术记录中，X.X%的病例未详细描述“术中探查情况与术前评估的差异”及“术式调整的具体原因”。

三、整改措施与落实情况

（一）严格诊疗准入管理。修订《住院患者收治病种目录》，将呼吸内科收治病种由原X类精简至X类，明确“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”“肺炎”等需住院的具体标准；制定《门急诊静脉输液管理规范》，列出“严重感染”“中重度脱水”等12项允许静脉输液的指征，取消“患者要求”作为输液依据；建立“入院前评估”制度，对拟收住院患者实行主治医师、科主任“双审核”，X月以来驳