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根管治疗完整病历书写

患者姓名：李XX性别：女年龄：32岁就诊日期：2023年9月15日主诉：右下后牙自发痛、夜间痛3天，咬合痛1天。

现病史：患者3天前无明显诱因出现右下后牙阵发性自发痛，夜间痛醒，疼痛可向右侧颞部放射，冷热刺激可加剧疼痛，含冷水短暂缓解。1天前疼痛性质改变，出现持续性胀痛，咬合时患牙先接触且疼痛明显，不敢用右侧咀嚼，自服“布洛芬”止痛效果不显著。否认牙齿外伤史，近1周无发热、头痛等全身症状。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等系统性疾病史，否认药物过敏史（青霉素、头孢类无过敏），否认传染病史。口腔病史：10年前右下后牙曾因龋坏行充填治疗（具体材料不详），近3年未行口腔检查，无正畸、种植治疗史。

一般检查：体温36.8℃，血压120/75mmHg，呼吸18次/分，脉搏72次/分，神志清楚，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

专科检查：

-口腔卫生状况：牙石（+），软垢（+），牙龈色泽正常，无明显萎缩。

-牙列：恒牙列，17-27-37-47存在，46（右下第一磨牙）为主要检查对象。

-46检查：

-牙体：颌面可见大面积银汞充填体（约占颌面2/3），充填体边缘不密合，可见墨浸状着色（继发龋），无明显折裂线；探诊（+）：用尖锐探针轻探充填体边缘，可进入牙体组织约2mm，探及穿髓孔（直径约0.5mm），探痛剧烈（+++），有少量暗红色血性渗出。

-牙髓活力测试：冷诊（冰棒）接触牙面1秒，引发尖锐疼痛，持续约30秒；热诊（热牙胶）接触牙面，疼痛程度较冷诊更剧烈，患者躲避；电活力测试（参数20）引发明显疼痛（正常牙反应阈值为15-25）。

-叩诊：垂直叩诊（++），水平叩诊（+），患者诉“像顶到骨头一样的疼”；松动度：I度（近远中向可动1mm）。

-牙龈：46颊侧牙龈局限性红肿（范围约5mm×5mm），无明显波动感，压之不适，无窦道形成；牙周袋探诊：颊侧、舌侧牙周袋深度均≤3mm，无附着丧失。

-邻牙及对颌牙：45、47牙体完整，无龋坏，叩诊（-）；36颌面可见少量磨耗，无充填体，叩诊（-）。

-影像学检查（数字化根尖片，投照角度：水平0°，垂直-5°）：46颌面充填体下方可见低密度龋坏影（范围至牙本质深层，近髓角处密度减低），髓腔形态模糊，近中根根管影像增宽（约1.2mm），根尖周可见类圆形低密度影（直径约2mm），边界欠清晰；远中根根管影像连续，根尖周组织无明显异常；根分叉区骨密度正常。

诊断：

1.46慢性牙髓炎急性发作（依据：自发痛、夜间痛、冷热刺激痛典型牙髓炎症状，探及穿髓孔，牙髓活力测试异常）；

2.46急性根尖周炎（依据：咬合痛、叩痛（++）、根尖周低密度影，疼痛性质由自发痛转为持续胀痛）。

鉴别诊断：

-三叉神经痛：疼痛呈电击样、阵发性，有扳机点，无夜间痛及冷热刺激痛，与本例持续性胀痛不符；

-牙周脓肿：多有深牙周袋，松动度常≥Ⅱ度，牙髓活力多正常，本例牙周袋深度正常，牙髓活力异常，可排除；

-急性上颌窦炎：多伴鼻塞、流脓涕，疼痛为持续性胀痛，无明确牙位，本例疼痛定位明确，可排除。

治疗计划：

1.应急处理：开髓引流，缓解根尖压力（初诊）；

2.根管治疗：分三次完成（根管预备、根管消毒、根管充填）；

3.冠修复：根管治疗后行全冠修复（建议1周后复诊）；

4.牙周基础治疗：洁治+抛光（根管治疗完成后）。

知情同意：向患者详细说明病情（牙髓已坏死，根尖周存在炎症）、治疗步骤（需3-4次就诊，每次间隔7-10天）、可能风险（根管钙化不通、器械分离、根折等，概率约5%）、预后（根管治疗成功率约90%，需冠修复防止牙体折裂）及费用（约3500元，含根管治疗、冠修复）。患者表示理解，签署知情同意书。

治疗过程记录：

第一次就诊（2023.9.15）

-麻醉：1%利多卡因（含1:100000肾上腺素）局部浸润麻醉（46颊侧前庭沟进针，回抽无血，注射1.5ml），2分钟后测试痛觉消失（探诊牙龈无痛）。

-开髓：使用高速涡轮机（裂钻，无水冷却）去除原有银汞充填体（注意避免产热刺激牙髓），可见大量腐质（软龋，色黑褐，质软），换球钻（低速，带水冷却）继续去腐，近髓处可见露髓孔（直径约1mm），有脓血渗出。扩大髓腔入口（呈“改良梯形”，暴露近中颊根（MB）、近中舌根（ML）、远中根（D）三个根管口）。

-拔髓：15K锉（Dentsply）轻探根管（MB：深入约18mm有阻力，ML：17mm，D：19mm），遇阻力后旋转180°拔出，可见淡红色牙髓组织（MB、ML为坏死牙髓，D为活髓，探痛（+））。

-疏通根