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2025年医保领域打击欺诈骗保工作情况总结报告

2025年，在国家医疗保障局统筹指导及各级党委政府有力领导下，全国医保系统坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关政策要求，将打击欺诈骗保作为维护医保基金安全、保障群众切身利益的核心任务，通过强化制度创新、科技赋能、协同联动与全民共治，推动基金监管工作取得阶段性显著成效。全年共检查定点医药机构89.6万家次，处理违法违规机构21.3万家次，其中解除医保协议1245家、暂停协议4892家；核查参保人员异常行为线索13.7万条，处理违规参保人员2.1万人次；累计追回医保基金78.6亿元，同比增长19.2%；曝光典型案例2.8万例，形成强有力震慑效应。现将全年工作情况总结如下：

一、聚焦制度筑基，构建全链条监管体系

坚持“制度管根本、管长远”原则，以《医疗保障基金使用监督管理条例》实施两周年为契机，推动监管制度从“立框架”向“强执行”深化。一是完善配套细则。联合卫生健康、市场监管等部门出台《定点医疗机构医保基金使用内部管理规范（2025版）》《零售药店医保药品销售行为负面清单》等6项行业标准，明确“虚记诊疗项目”“串换药品耗材”“诱导住院”等32类常见违规行为的认定标准与处罚尺度，为基层执法提供精准依据。二是健全责任机制。全面推行“双随机、一公开”监管与重点监管相结合的模式，将基金使用情况纳入定点机构协议考核核心指标（占比达40%），建立医保医师积分管理制度，对年度累计扣分超12分的医师暂停医保处方权限，全年共处理违规医师3876名。三是强化行刑衔接。与公安、检察、法院联合印发《医保领域涉嫌犯罪案件移送标准（2025）》，明确“虚构医药服务骗取基金超5万元”“倒卖医保药品获利超3万元”等7类情形的刑事移送标准，全年向司法机关移送案件1217件，同比增加34%，形成“行政+刑事”双轨震慑。

二、深化科技赋能，打造智能化监管平台

依托“智慧医保”工程建设，将大数据、人工智能等技术深度融入监管全流程，实现从“人工筛查”向“智能预警”的质效跃升。一是升级智能审核系统。全国统一的医保智能监管子系统完成3.0版本迭代，嵌入1.2万条审核规则（较2024年增加2000条），覆盖门诊、住院、药店购药等全场景，对“同一患者30日内重复开具同类药品”“检查项目与诊断结果不匹配”等异常行为实现实时预警。全年系统自动拦截可疑单据423万条，涉及金额12.7亿元，拦截准确率从82%提升至89%。二是拓展大数据分析应用。建立“机构-人员-药品”三维度风险画像模型，通过分析13.6亿条医保结算数据，锁定高风险机构3800家、重点监测药品217种（如部分心脑血管类药品异常增长超50%），精准开展专项检查。例如，针对某省中药颗粒剂使用量同比激增87%的异常情况，通过关联处方、患者就诊记录及药企物流数据，查实3家医疗机构存在“虚开中药处方套取基金”行为，追回资金5600万元。三是试点区块链存证技术。在15个省份开展医保数据区块链存证试点，将参保登记、费用结算、监管检查等关键环节数据上链存证，实现“数据可追溯、操作留痕迹、篡改可识别”，有效解决“证据固定难”问题。试点地区违规案件取证时间缩短40%，行政复议率下降22%。

三、强化协同联动，形成跨部门治理合力

坚持“单打独斗”向“联合作战”转变，推动医保与卫生健康、市场监管、公安等部门在信息共享、执法联动、信用惩戒等方面深度协同。一是建立数据共享机制。依托国家医疗保障信息平台，与卫生健康部门共享医疗机构执业许可、医师注册等数据，与市场监管部门共享药品经营许可、药品流通数据，与公安部门共享参保人员户籍、死亡信息，全年交换数据1.8亿条。例如，通过比对死亡人员信息，查实1276名已死亡人员仍在享受医保待遇，追回违规支付资金2100万元。二是开展联合执法行动。聚焦“假病人、假病情、假票据”等重点领域，全年组织跨部门联合检查4.2万次，其中针对“血液透析骗保”“种植牙项目虚标价格”“药店刷医保卡卖日用品”等群众反映强烈的问题开展专项整治，查处相关案件1.2万件，追回资金9.3亿元。三是推进信用体系建设。将定点机构、参保人员、医务人员的违规行为纳入社会信用体系，对严重失信主体实施“联合惩戒”。例如，某医药公司因虚开发票骗取基金被列入失信名单后，市场监管部门限制其参与药品集中采购，银行收紧授信额度，企业经营受到重大影响，形成“一处失信、处处受限”的约束效应。

四、推进全民共治，营造全社会监督氛围

坚持“监管为了群众、依靠群众”理念，通过强化宣传引导、完善举报机制，推动形成“人人参与、人人监督”的良好局面。一是创新宣传形式。开展“医保基金安全宣传月”活动，通过短视频、漫画、社区讲座等群众喜闻乐见的方式普及医保