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疾病问诊知情同意书

为保障您在本次疾病诊疗过程中的合法权益，明确医患双方的权利与义务，根据《中华人民共和国民法典》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规，以及医学伦理原则，现就本次疾病问诊及可能涉及的诊疗措施相关事项向您告知如下，请您在充分理解后自主决定是否同意。

一、患者基本信息确认

请您核对以下信息并确认准确性：姓名[]、性别[]、年龄[]、有效身份证件号[]、联系方式[]、现住址[]（如为未成年人或无民事行为能力人，需由法定代理人[姓名：，关系：，联系方式：]代为确认）。上述信息仅用于本次诊疗及医疗记录保存，我们承诺严格遵守《个人信息保护法》，未经您的书面同意，不向任何第三方提供（法律法规规定需上报的传染病等特殊情形除外）。

二、问诊目的与内容范围

本次问诊的核心目的是通过全面收集您的健康相关信息，结合医学专业知识，对您当前的健康状况进行评估，明确可能的疾病诊断或诱因，为后续诊疗方案的制定提供依据。问诊内容主要包括以下方面：

1.现病史信息：需了解您本次不适症状的起始时间（如“是否为3天前突然出现”）、具体表现（如“是持续性钝痛还是阵发性绞痛”）、发展过程（如“症状是否逐渐加重或自行缓解”）、伴随症状（如“发热时是否伴有咳嗽、腹泻”）、缓解或加重因素（如“休息后是否减轻，进食辛辣食物后是否加重”）、已采取的应对措施（如“是否自行服用药物，具体药物名称及剂量”）及效果等。这些信息是判断疾病性质（如感染性、器质性或功能性）的关键依据。

2.既往健康史：包括您过去曾患疾病（如高血压、糖尿病、肝炎等）的诊断时间、治疗经过及控制情况（如“高血压是否规律服药，近期血压测量值”）；手术或外伤史（如“是否接受过阑尾切除术，术后恢复情况”）；输血史及血制品使用情况；药物或食物过敏史（如“是否对青霉素过敏，过敏表现为皮疹还是呼吸困难”）。既往健康史有助于识别潜在的基础疾病对当前症状的影响，避免药物交叉反应等风险。

3.家族健康史：需了解直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中是否存在遗传性疾病（如血友病、多囊肾）、慢性疾病（如冠心病、糖尿病）或传染性疾病（如肺结核、乙型肝炎）史。部分疾病（如乳腺癌、结肠息肉病）具有家族聚集性，家族史信息对评估您的患病风险具有重要参考价值。

4.生活方式与环境因素：包括日常饮食结构（如“是否偏好高盐、高脂饮食”）、运动习惯（如“是否规律锻炼，每周运动频率及时长”）、烟酒使用情况（如“吸烟年限、每日吸烟量，是否接触二手烟；饮酒类型及每周饮酒频率”）、职业暴露（如“是否长期接触粉尘、化学毒物”）、居住环境（如“是否生活在潮湿地区”）等。这些因素与许多慢性疾病（如心脑血管疾病、呼吸系统疾病）及恶性肿瘤的发生密切相关。

三、可能涉及的检查项目及说明

根据您当前的症状和问诊信息，医生可能会建议进行以下检查（具体项目将根据实际情况调整）：

1.体格检查：包括生命体征测量（体温、脉搏、呼吸、血压）、一般状态观察（如面色、营养状况）、各系统专科检查（如肺部听诊、腹部触诊、神经系统反射检查）。此类检查为无创性操作，仅需您配合体位调整（如平卧、侧卧），通常无不适。

2.实验室检查：

-血液检查：常见项目包括血常规（检测红细胞、白细胞、血小板等计数及比例，用于判断感染、贫血等）、血生化（检测肝肾功能、血糖、血脂等，评估器官功能及代谢状态）、凝血功能（评估出血或血栓风险）、炎症标志物（如C反应蛋白、降钙素原，辅助判断感染程度）、特异性指标（如心肌酶谱用于心肌损伤判断，肿瘤标志物用于癌症筛查）。检查方式为抽取肘静脉血（约2-5ml），可能有短暂针刺感，少数人可能出现采血部位淤青（按压5分钟可降低发生概率）。

-尿液/粪便检查：尿常规可反映泌尿系统及代谢性疾病（如肾炎、糖尿病）；粪便常规+隐血试验用于消化道疾病（如肠炎、肿瘤）筛查。样本采集需您按要求留取新鲜标本，无创伤性。

3.影像学检查：

-超声检查：通过高频声波成像，可观察肝、胆、胰、脾、肾等腹腔脏器及甲状腺、乳腺等浅表器官的形态结构，对结石、肿瘤等病变敏感性较高。检查无需特殊准备（部分项目如妇科超声需憋尿），无辐射，适合孕妇及儿童。

-X线/CT检查：X线（如胸部正位片）可快速评估肺、骨骼等结构；CT（电子计算机断层扫描）通过多角度X线成像，分辨率更高，适用于复杂部位（如头颅、胸部）的精细检查。需注意X线及CT检查存在电离辐射（单次胸部CT辐射剂量约5-10mSv，相当于6-12个月自然本底辐射，在安全范围内），孕妇（尤其孕早期）需提前告知医生，优先选择无辐射检查。

-MRI（磁共振成像）：利用磁场成像，无电离辐射，