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富血小板血浆采集同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

在您选择接受富血小板血浆（Platelet-RichPlasma，简称PRP）采集及相关治疗前，我们理解您需要充分了解这一医疗操作的目的、过程、潜在风险及注意事项。作为医疗团队，我们承诺以专业态度向您如实告知信息，并尊重您的知情选择权。请您仔细阅读以下内容，如有任何疑问，可随时向医护人员提出，我们将为您详细解答。

一、富血小板血浆（PRP）的基本概念与临床意义

富血小板血浆是通过采集患者自身静脉血，经离心分离技术提取的含有高浓度血小板的血浆成分。血小板是血液中参与止血和组织修复的重要细胞，其胞质内含有多种生长因子（如血小板衍生生长因子PDGF、转化生长因子TGF-β、血管内皮生长因子VEGF等）。这些生长因子在组织损伤修复、细胞增殖、血管再生等过程中发挥关键作用。通过将PRP回输至患者特定部位（如损伤组织、创面或需要修复的区域），可局部提高生长因子浓度，加速组织修复进程。

PRP技术目前广泛应用于骨科（如骨关节炎、肌腱损伤）、皮肤科（如皮肤年轻化、慢性创面修复）、口腔科（如种植体周围骨缺损）及整形外科（如脂肪移植辅助）等领域。其核心优势在于利用患者自身血液成分，降低免疫排斥反应风险，同时通过生物活性物质促进内源性修复，具有微创、个性化的特点。

二、本次PRP采集与应用的具体方案

根据您的病情（具体病情描述：__________），经医疗团队评估，建议通过采集您的自身血液制备PRP，并应用于__________（具体应用部位/目的，如“右膝关节腔以改善关节软骨修复”“面部皮肤以促进胶原再生”等）。以下为具体操作方案：

（一）采集前准备

1.健康评估：您已完成血常规、凝血功能（如PT、APTT）、感染筛查（如乙肝、丙肝、HIV、梅毒）等基础检查，结果显示无明显禁忌证（如严重凝血功能障碍、败血症、血小板减少症等）。若您近期有发热、感染、服用抗凝药物（如阿司匹林、华法林）或其他影响凝血功能的药物，需提前告知医护人员。

2.知情确认：您需确认已阅读并理解本同意书内容，无疑问后签署同意。

3.操作当日准备：建议您操作前正常饮食（避免空腹导致低血糖），穿着宽松衣物以便静脉采血；避免涂抹外用药物或化妆品（如为皮肤应用PRP）；女性患者若处于月经期，需提前告知。

（二）采集与制备过程

1.血液采集：由具备资质的医护人员在无菌操作下，从您的肘正中静脉或其他合适静脉采集血液，采集量约为__________ml（通常为30-60ml，根据应用需求调整）。采血过程与常规静脉抽血类似，可能出现轻微疼痛或局部淤青，属正常现象。

2.离心分离：采集的血液将立即放入专用离心机，通过两次离心（首次低速离心分离血浆与红细胞，第二次高速离心浓缩血小板），分离出富含血小板的血浆成分。离心参数（如转速、时间）将根据设备型号及临床需求调整，确保血小板浓度达到预期（通常为外周血血小板浓度的3-5倍）。

3.质量验证：制备完成后，医护人员将通过肉眼观察（PRP应为淡黄色澄清液体，无明显溶血或红细胞污染）及快速检测（如血小板计数）确认PRP质量，不符合标准的样本将重新制备或终止操作。

（三）PRP应用过程

根据治疗目的，PRP将通过以下方式应用：

-局部注射：如关节腔、肌腱附着点或创面局部注射，需在无菌条件下使用细针操作，可能伴随轻微胀痛感；

-创面覆盖：如慢性溃疡或术后创面，将PRP均匀涂抹于创面上，配合敷料固定；

-与其他材料复合：如与骨移植材料混合填充骨缺损，或与脂肪颗粒混合用于软组织填充。

整个操作过程预计持续__________分钟（从采血到应用完成），具体时间可能因制备流程及应用方式略有调整。

三、潜在风险与并发症

尽管PRP技术基于自体血液成分，理论上降低了免疫排斥风险，但任何医疗操作均存在潜在风险。以下为可能出现的风险及应对措施，我们已制定完善的预防与处理方案：

（一）与采血相关的风险

1.局部疼痛或淤青：采血后穿刺点可能出现短暂疼痛或皮下淤血（发生率约5%-10%），通常1-2周内自行消退，可通过按压穿刺点5分钟以上（避免揉搓）降低发生概率。

2.晕针或低血糖：少数患者可能因紧张、空腹出现头晕、冷汗等症状，医护人员将立即停止操作，让您平卧、补充糖水，症状多可迅速缓解。

（二）与PRP制备相关的风险

1.样本污染：若操作过程中未严格遵循无菌原则，可能导致PRP被细菌污染（发生率极低，约0.1%-0.5%）。表现为应用后局部红肿、疼痛、发热，需及时使用抗生素治疗。我们将通过严格