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急性梗阻性化脓性胆管炎护理常规

一、病情观察与监测

急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）起病急骤、病情进展迅速，需实施动态、多维度的病情观察，为早期干预提供依据。

（一）生命体征监测

1.体温：每30分钟至1小时测量1次（体温＞39℃时缩短间隔），观察热型（多为弛张热或稽留热）。高热时注意伴随症状（如寒战、谵妄），警惕感染性休克前驱表现。

2.循环指标：持续心电监护，每15-30分钟记录心率（HR）、血压（BP）、血氧饱和度（SpO?）。收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞40mmHg、脉压＜20mmHg、HR＞120次/分或＜50次/分、SpO?＜90%（吸氧状态下）提示休克或低氧血症，需立即报告医生。

3.呼吸功能：观察呼吸频率（＞24次/分或＜12次/分）、节律（深浅不均、潮式呼吸）及幅度，监测动脉血气分析（重点关注PaO?、PaCO?、BE值），警惕ARDS早期（呼吸急促、进行性低氧）。

（二）意识与全身状态

1.每小时评估意识状态（GCS评分），记录患者是否出现烦躁、淡漠、嗜睡或昏迷。意识改变常为感染性休克或脑缺氧的早期表现。

2.观察皮肤黏膜：注意有无湿冷、花斑、发绀（提示外周循环障碍）；皮肤巩膜黄染程度（每日对比记录），若24小时内黄疸进行性加深（如血清总胆红素＞171μmol/L），提示胆道梗阻未缓解。

（三）腹部体征与引流观察

1.每2小时触诊腹部，重点观察压痛（右上腹为主）、反跳痛、肌紧张范围及程度，若出现全腹压痛或肌紧张加剧，警惕胆汁性腹膜炎或脓肿破裂。

2.胃肠减压患者观察引流液性状（如咖啡样、血性）及量（＞200ml/小时提示上消化道出血）；腹腔引流管需记录24小时引流量（＞500ml/天或突然增多）、颜色（胆汁样、脓性）及气味（恶臭提示感染加重）。

（四）实验室指标动态追踪

1.每4-6小时监测血常规（白细胞＞15×10?/L或＜4×10?/L、中性粒细胞比例＞85%）、C反应蛋白（CRP＞100mg/L）；每12-24小时复查肝功能（ALT、AST升高＞2倍正常值，ALP、GGT显著升高）、凝血功能（PT延长＞3秒、INR＞1.5）、血乳酸（＞2mmol/L提示组织灌注不足）及降钙素原（PCT＞2ng/ml提示严重细菌感染）。

2.血培养需在使用抗生素前采集（寒战初期2小时内），双侧外周静脉各取10ml，同时留取胆汁（如已置管）进行细菌培养+药敏，指导精准用药。

二、基础护理实施要点

（一）体位与活动管理

1.急性期（未手术或休克期）：取半卧位（抬高床头30°-45°），利于膈肌下降、改善呼吸，同时促进腹腔渗液流向盆腔（减少膈下感染风险）。休克患者可采用中凹位（头胸抬高10°-20°，下肢抬高20°-30°），增加回心血量。

2.术后24小时内：麻醉未清醒者取去枕平卧位，头偏向一侧；清醒后生命体征平稳者改半卧位。术后3-5天根据病情逐步增加活动（床边坐立→室内行走），避免突然改变体位（防T管脱落或低血压）。

（二）营养支持与水、电解质平衡

1.禁食与胃肠减压期：严格禁食，胃肠减压保持负压（-5至-10mmHg），每日口腔护理2-3次（生理盐水或氯己定含漱液），预防口腔感染及误吸。

2.肠外营养（PN）：遵医嘱配置全营养混合液（包含葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、维生素及电解质），经中心静脉或PICC输注（外周静脉需稀释，避免静脉炎）。监测血糖（控制在7.8-10mmol/L），警惕高渗性非酮症昏迷（血糖＞16.7mmol/L、尿酮体阴性）。

3.肠内营养（EN）过渡：腹痛缓解、肠鸣音恢复（＞3次/分）、肛门排气后，逐步过渡至EN。初始给予5%葡萄糖盐水50ml/次（每2小时1次），无腹胀、呕吐后改为米汤、藕粉（50-100ml/次），3-5天后过渡至低脂流质（如鱼汤、菜汤），避免牛奶、豆浆（易产气）。

（三）管道护理规范

1.T管护理：

-固定：体外段用缝线固定于腹壁，外加透明敷贴（注明置管日期），避免牵拉（活动时用别针固定于衣物）。

-引流观察：每日晨记录引流量（正常300-700ml/天，＜100ml提示梗阻或肝功能衰竭，＞1000ml提示胆道下端梗阻）；颜色由术后初期的深褐色浑浊转为1周后的浅黄澄清；性状若为脓性、血性或泥沙样，提示感染或结石残留。

-通畅维护：避免折叠、扭曲，每日用无菌生理盐水5-10ml低压冲洗（压力＜20cmH?O），冲洗后夹管30分钟观察有无腹痛。

-拔管护理：术后2周左右，试行夹管（白天夹闭，夜间开放）24-48小时，无腹痛、发热、黄疸后经T管造影确认胆道通畅（无残留结石、狭窄），再开放