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结核病人追踪管理制度

一、病例发现与报告管理

（一）责任主体与报告要求

各级各类医疗机构（含民营医院、诊所等）的临床医生、检验人员及公共卫生科工作人员为结核病病例发现与报告的第一责任人。凡通过病原学检查（痰涂片、痰培养、分子生物学检测等）、病理学检查或临床诊断符合《肺结核诊断标准》（WS288-2017）的肺结核或肺外结核病例（包括疑似病例、临床诊断病例、确诊病例），应在确诊或排除疑似后24小时内完成传染病网络直报，填写《传染病报告卡》时需准确记录患者姓名、性别、年龄、身份证号（或其他有效身份证件号码）、现住址、联系方式、职业、发病日期、诊断日期、是否耐药等关键信息。

（二）信息核对与反馈

县级疾病预防控制中心（以下简称“县疾控中心”）应每日登录传染病报告信息管理系统，对辖区内医疗机构报告的结核病例进行审核。重点核对患者现住址、联系方式的准确性，若发现信息缺失或错误（如住址仅填写“某县”“某镇”等模糊信息，联系电话为空号、错号），需在6小时内通过电话、信息系统留言等方式联系报告单位核实修正。审核通过后，系统自动生成唯一的“结核患者管理编号”，作为后续追踪与管理的标识。

二、患者追踪与到位管理

（一）追踪责任划分

县疾控中心负责统筹辖区内结核患者追踪工作，指定专人（公共卫生医师或结防专干）为追踪管理员；患者现住址所在的社区卫生服务中心（乡镇卫生院）为属地管理单位，承担首次追踪与后续随访职责；若患者现住址跨县域，由报告单位所在地县疾控中心与患者现住址所在地县疾控中心通过传染病信息系统进行“跨区域协查”，接收方需在24小时内确认并启动追踪。

（二）未到位患者追踪流程

1.首次追踪：县疾控中心在审核病例报告后，若系统显示患者未到定点医疗机构接受规范诊疗（以定点机构反馈的“患者到位确认”为依据），需在12小时内将患者信息推送至属地社区卫生服务中心（乡镇卫生院）。属地机构应在收到信息后24小时内启动首次追踪，优先通过电话联系患者或其家属（通话需全程录音，保存至少2年），了解未到位原因（如不知情、经济困难、交通不便、对治疗有顾虑等），并告知规范治疗的必要性、定点机构地址及免费政策（如国家提供的抗结核固定剂量复合制剂、痰涂片检查、胸部X线检查等免费项目）。

2.现场追踪：若电话联系失败（如无人接听、关机、拒接）或患者明确表示拒绝就诊，属地机构应在48小时内安排2名工作人员（至少1名为医务人员）进行入户追踪。入户时需携带《结核患者追踪记录表》，记录患者家庭环境、同住人员健康状况、未到位具体原因等信息；若患者外出务工，需向家属获取其务工地址、联系方式，并协调务工地结防机构协助追踪。

3.跨区域追踪：对流动患者（现住址与户籍地不一致且连续居住超1个月），报告地县疾控中心应在3个工作日内通过全国结核病管理信息系统发起协查，接收地疾控中心需在5个工作日内反馈追踪结果（包括患者是否找到、是否接受治疗等），双方信息共享至患者治疗结束。

（三）到位确认与登记

患者至定点医疗机构就诊并领取抗结核药物后，定点机构临床医生应在24小时内通过结核病管理信息系统反馈“患者到位”信息，并同步填写《肺结核患者治疗管理登记本》，记录患者治疗方案、起始用药时间等。属地社区卫生服务中心（乡镇卫生院）收到到位信息后，需在48小时内与患者或其家属确认，并将追踪过程（包括电话记录、入户记录、协查记录）整理归档，形成完整的追踪闭环。

三、分类分级健康管理

（一）管理对象分类

根据患者病情、治疗阶段及风险因素，将管理对象分为四类：

A类（高风险患者）：包括耐多药/广泛耐药结核病患者、合并糖尿病/HIV感染/严重肝肾功能不全等基础疾病患者、年龄＜14岁或＞65岁患者、治疗依从性差（近1个月内漏服药物≥3次）患者；

B类（中风险患者）：包括复治涂阳患者、空洞型肺结核患者、痰涂片阳性但未耐药患者、治疗强化期（前2个月）患者；

C类（低风险患者）：包括初治涂阴患者、治疗巩固期（第3-6个月）患者、规律服药且无不良反应的患者；

D类（特殊人群）：包括学生、羁押人员、流动人口等需重点关注的群体。

（二）随访干预措施

1.A类患者：由定点医疗机构、属地社区卫生服务中心（乡镇卫生院）及患者家属组成“三位一体”管理小组。随访频率为每周1次（前2周），之后每2周1次；随访内容包括：（1）症状评估（咳嗽、咳痰、咯血、发热等）；（2）用药依从性（通过患者自述、家属反馈、药品计数法核实）；（3）不良反应监测（如恶心、呕吐、皮肤瘙痒、视力异常等，需指导患者及时就诊）；（4）实验室检查督促（每月复查肝肾功能、痰涂片，每3个月复查胸部CT）；（5）心理支持（针对长期治疗可能出现的焦虑、抑郁情绪，联系心理医生进行干预）。