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结节病的诊断和监测美国胸科协会官方临床实用指南摘译

一、结节病的诊断标准与评估流程

结节病是一种原因未明的多系统肉芽肿性疾病，以非干酪样坏死性上皮样肉芽肿为病理特征，可累及肺、淋巴结、皮肤、眼等多个器官。美国胸科协会（ATS）指南强调，其诊断需结合临床、影像学、组织学证据，并严格排除其他可能导致肉芽肿性炎症的疾病（如结核、真菌感染、肿瘤等）。

（一）临床评估要点

1.症状识别：多数患者以呼吸道症状起病，常见干咳（无痰或少量白痰）、活动后气促（随病情进展可加重），部分患者伴胸痛（多为隐痛或钝痛）。全身症状包括乏力（约60%患者存在，常为持续性）、低热（体温多＜38.5℃）、体重下降（3个月内体重减轻＞5%需警惕活动期）。肺外表现需重点关注：

-皮肤：结节性红斑（多见于下肢伸侧，伴疼痛）、斑丘疹（面部或躯干，无瘙痒）；

-眼部：葡萄膜炎（眼红、畏光、视力模糊，需眼科裂隙灯检查确诊）；

-淋巴结：浅表淋巴结肿大（如颈部、腋窝，质韧、无压痛）；

-心脏：心律失常（以房室传导阻滞最常见）、心功能不全（活动后气短、下肢水肿）；

-神经系统：周围神经病变（肢体麻木）、面瘫、颅内占位样症状（头痛、癫痫）。

2.危险因素提示：青年至中年人群（20-40岁高发）、女性略多于男性，非洲裔美国人、北欧人群患病率较高。吸烟可能降低肺结节病风险，但与皮肤受累无关。

（二）影像学检查

1.胸部X线分期（Siltzbach分期）：是评估肺受累程度的基础工具，但敏感性低于高分辨率CT（HRCT）。

-0期：无异常（约5%）；

-I期：双侧肺门淋巴结肿大（BHL），无肺实质浸润（最常见，约50%）；

-II期：BHL伴肺实质浸润（约30%）；

-III期：无BHL，仅肺实质浸润（约15%）；

-IV期：肺纤维化（蜂窝肺、肺大疱，约5%）。

2.HRCT核心特征：

-典型表现：沿淋巴管分布的微结节（直径＜5mm，位于支气管血管束、小叶间隔、胸膜下）；

-肺门/纵隔淋巴结肿大（短径＞1cm，多为对称性，无融合或坏死）；

-进展期改变：网格影（提示纤维化）、磨玻璃影（活动期炎症）、牵拉性支气管扩张；

-肺外表现：胸膜增厚（少见，厚度多＜1cm）、胸壁软组织结节（罕见）。

（三）组织学证据

非干酪样坏死性肉芽肿是结节病的病理金标准，但需排除其他肉芽肿性疾病。获取组织的首选方法为：

1.支气管镜检查：经支气管肺活检（TBLB）联合支气管肺泡灌洗（BALF）。TBLB阳性率约60%-80%，多部位（至少4-6处）活检可提高检出率。BALF分析中，淋巴细胞比例＞20%（提示炎症活动），CD4+/CD8+比值＞3.5对结节病有较高提示意义（特异性约70%）。

2.其他活检途径：

-浅表淋巴结（超声引导下细针穿刺或切除活检）；

-皮肤病变（取活动期斑丘疹或结节性红斑边缘组织）；

-经超声内镜引导下纵隔淋巴结穿刺（EBUS-TBNA，敏感性＞90%）；

-对于疑难病例，可考虑胸腔镜肺活检（创伤较大，仅用于其他方法失败时）。

（四）排除性诊断关键

需通过以下检查排除类似疾病：

1.感染性疾病：结核菌素皮肤试验（PPD）或γ-干扰素释放试验（IGRA）排除结核；真菌血清学（组织胞浆菌、球孢子菌）或培养排除真菌感染；

2.恶性肿瘤：肿瘤标志物（CEA、NSE等）、PET-CT（鉴别淋巴结肿大性质，结节病典型表现为FDG轻中度摄取，肿瘤多为高摄取）；

3.其他肉芽肿病：韦格纳肉芽肿（抗中性粒细胞胞浆抗体阳性）、外源性过敏性肺泡炎（明确抗原接触史，BALF以CD8+淋巴细胞为主）、铍病（职业暴露史，铍淋巴细胞转化试验阳性）。

二、疾病活动度与严重程度的监测

结节病的病程异质性大，约30%患者可自行缓解，20%-30%进展为纤维化，需动态监测以判断是否需要干预。

（一）活动度评估指标

1.临床症状：新发或加重的呼吸困难（MMRC分级≥2级）、持续干咳影响生活、发热（＞38℃且排除感染）、新发肺外症状（如视力下降、心律失常）提示活动期。

2.肺功能检查：

-用力肺活量（FVC）：＜70%预计值提示肺实质受累严重；

-一氧化碳弥散量（DLCO）：＜60%预计值与预后不良相关；

-肺总量（TLC）下降（＜80%预计值）反映限制性通气功能障碍。

3.血清标志物：

-血管紧张素转换酶（sACE）：升高（＞正常上限1.5倍