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狂犬病的护理常规

一、护理评估

（一）病史与暴露史采集

护理人员需详细询问患者暴露史，包括：①致伤动物种类（犬、猫、蝙蝠等）、是否为流浪动物或已接种疫苗的宠物；②暴露时间（精确到小时，评估潜伏期进展）、暴露方式（咬伤、抓伤、黏膜接触动物唾液等）；③伤口部位（头面部、颈部等神经丰富区域风险更高）、数量及深度（Ⅲ级暴露需同时接种疫苗和免疫球蛋白）；④伤后处理情况（是否立即冲洗、消毒，是否注射狂犬病疫苗或免疫球蛋白）；⑤既往健康状况（有无免疫缺陷、慢性疾病史）。

（二）身体状况评估

1.前驱期（1-4天）：重点观察非特异性症状，如低热（37.5-38.5℃）、头痛、乏力、食欲减退，同时注意伤口周围异常感觉（麻木、瘙痒、蚁走感或放射性疼痛），此为病毒沿神经末梢向中枢移行的特征性表现。

2.兴奋期（1-3天）：监测高度兴奋状态，包括恐水（见水、闻水声或提及“水”字即诱发咽喉肌痉挛）、恐风（微风或气流刺激面部即出现剧烈反应）、恐光（强光刺激引发烦躁）；观察自主神经功能紊乱表现（流涎增多、大汗、心率增快＞120次/分、血压升高＞140/90mmHg）；记录痉挛发作频率（每小时发作次数）、持续时间（数秒至数分钟）及伴随症状（呼吸暂停、发绀、意识改变）。

3.麻痹期（6-18小时）：评估肌肉松弛程度（从四肢向躯干进展）、腱反射减弱或消失、呼吸肌无力（呼吸频率＜10次/分或＞35次/分）、循环衰竭（血压＜90/60mmHg、心率＜50次/分或＞160次/分）及意识状态（逐渐进入昏迷）。

（三）心理与社会支持评估

患者因知晓疾病高致死率，常表现为极度恐惧、焦虑，甚至出现濒死感；部分患者因疼痛或痉挛发作产生烦躁、攻击倾向。家属多存在自责（未及时处理伤口）、绝望（缺乏有效治疗手段）及照护压力（需24小时密切观察）。需评估家属对疾病的认知程度（是否了解传播途径、防护措施）及照护能力（如是否能配合约束操作、观察病情变化）。

二、一般护理

（一）环境管理

患者需安置于独立隔离病房，避免声、光、风刺激：①病房门窗加装遮光窗帘，灯光调至柔和暗光（照度＜50lux）；②关闭空调出风口，避免直接吹风，必要时使用加湿器维持湿度50%-60%；③减少人员流动，护理操作集中进行（如吸痰、给药、翻身每2小时一次），操作前轻声告知患者，避免突然接近；④禁止携带水杯、水壶等可能诱发恐水的物品进入病房，沟通时避免使用“水”“喝”等词汇，改用“液体”“湿润”替代。

（二）体位与安全防护

1.兴奋期：取侧卧位或头偏向一侧，防止唾液或呕吐物误吸；使用带护栏的病床（高度＞50cm），必要时用软约束带固定四肢（松紧以能容纳1-2指为宜），约束部位每2小时检查血运（触摸皮肤温度、观察指端颜色）。

2.麻痹期：每2小时协助翻身1次，使用气垫床（压力＜32mmHg）预防压疮；保持肢体功能位（膝关节下垫软枕，踝关节90°中立位），避免足下垂。

（三）营养与水分管理

因恐水和咽肌痉挛，患者无法经口进食，需通过静脉补充营养：①能量供给按30-35kcal/kg/d计算，以葡萄糖（占50%-60%）、脂肪乳（占20%-30%）、氨基酸（占15%-20%）为主；②电解质补充需根据血气分析调整（重点监测血钾，避免因大汗或呕吐导致低钾血症＜3.5mmol/L）；③每日补液量控制在2000-2500ml（心功能不全者减少至1500-2000ml），速度＜100ml/h，防止脑水肿加重。

三、症状护理

（一）恐水与咽肌痉挛护理

1.预防触发：操作时避免液体滴落声（如调整输液滴速时关闭病房门），擦拭患者面部用湿润纱布轻沾（禁用喷雾式保湿）；与患者沟通时，用“需要帮您润唇吗？”替代“需要喝水吗？”。

2.痉挛处理：发作时立即停止刺激，轻扶患者肩部固定体位，头偏向一侧，用吸引器清理口腔分泌物（负压≤200mmHg）；遵医嘱静脉推注地西泮（0.1-0.3mg/kg，缓慢注射＞2分钟）或咪达唑仑（0.05-0.1mg/kg），注射后监测呼吸频率（目标维持12-20次/分）。

3.气道维护：备气管切开包于床旁，若痉挛持续＞5分钟或出现三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷），立即通知医生行气管插管（选择管径较细的导管，减少咽喉刺激），机械通气参数设置：潮气量6-8ml/kg，呼吸频率12-16次/分，PEEP3-5cmH?O。

（二）高热护理

1.物理降温：体温＞38.5℃时，使用冰袋置于腋窝、腹股沟（避免枕后、心前区），每30分钟更换部位；或用32-34℃温水擦浴（颈部、四肢、背部，避开胸前区），每次15-20分钟。

2.药物降温：物理降温无效时，遵医嘱使用对乙酰氨基酚（10-15mg