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颈内静脉置管拔除后护理记录文书

2023年10月15日09:00患者张某某，女，58岁，住院号202310089，诊断为“肺部感染、低蛋白血症”，因病情好转，今日遵医嘱拔除右侧颈内静脉置管。责任护士王某某于08:45携用物至床旁，核对患者身份无误，向患者解释拔管目的及配合事项，患者表示理解。

08:50协助患者取去枕平卧位，头偏向左侧，充分暴露右侧颈部穿刺点。检查局部敷料无渗血渗液，贴膜边缘无卷边，外露导管长度约5cm，无打折、扭曲。戴无菌手套，揭除贴膜时自下而上缓慢剥离，避免牵拉导管；用无菌棉签蘸取0.5%聚维酮碘消毒穿刺点周围皮肤（范围直径10cm），待干。操作者左手轻压导管末端，右手持镊子轻柔向外拔管，拔管过程顺利，无卡顿，导管完整拔出，长度与置管时记录一致（15cm）。立即用无菌纱布覆盖穿刺点，示指、中指、环指三指并拢（指腹面积约3cm×2cm）垂直按压穿刺点（定位：胸锁乳突肌前缘中点，原穿刺点正上方），压力以能触及颈总动脉搏动减弱但未消失为宜（约3kg压力），持续按压10分钟（患者凝血功能：入院时PT12.5s，INR1.02，今日复查未提示异常）。

09:00按压结束后观察穿刺点，纱布可见直径约0.5cm淡红色渗液，无活动性出血。更换无菌纱布（6层，5cm×5cm）覆盖，外贴3M透明敷料（6cm×7cm）固定，边缘按压贴紧。协助患者取半卧位（床头抬高30°），避免颈部过度活动。测量生命体征：体温36.8℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压128/76mmHg，血氧饱和度97%（未吸氧状态），患者自述无头晕、胸闷，穿刺点无明显疼痛（VAS评分1分）。

09:15再次检查敷料，局部无渗血渗液，皮肤无红肿、瘀斑，透明敷料下可见穿刺点干燥，周围皮肤温度正常（与对侧颈部对比无明显升高）。询问患者感受：“有没有觉得脖子发紧？呼吸有没有变费力？”患者答：“按压的时候有点胀，现在好多了，呼吸顺畅。”听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，双侧对称。触诊右侧颈部皮下无握雪感（排除皮下气肿），颈静脉无怒张。

09:30观察患者体位，仍保持半卧位，颈部自然放松，无过度前倾或后仰。检查敷料固定良好，无卷边、移位。测量生命体征同前，无异常波动。指导患者：“接下来2小时内尽量减少转头动作，咳嗽或打喷嚏时用手轻压穿刺点纱布，避免用力过猛。如果觉得穿刺点发热、发疼，或者敷料有渗液，马上叫我。”患者复述要点：“少转头，咳嗽时压纱布，有不舒服及时说。”

10:00拔管后1小时，再次评估穿刺点：敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤无红肿（皮温32.5℃，对侧32.3℃）。患者主诉穿刺点轻微发紧，无疼痛（VAS评分0分）。测量血压126/74mmHg，心率74次/分，呼吸16次/分，血氧饱和度98%。观察患者活动情况：可自行缓慢翻身，转头角度约30°（未超过45°），无痛苦表情。

11:00拔管后2小时，检查敷料无异常，穿刺点周围皮肤无瘀青（毛细血管脆性试验阴性）。患者进食半流质饮食（小米粥），无呛咳。询问二便情况：今日已解小便1次，量约300ml，无肉眼血尿。指导患者：“下午可以适当下床活动，但避免提重物或做扩胸运动，防止颈部用力。”

12:00拔管后3小时，患者午睡醒后，检查敷料边缘稍卷边（约0.5cm），无渗液渗入，予重新按压贴紧。患者自述无不适，测体温36.9℃，其余生命体征稳定。

14:00拔管后5小时，观察穿刺点：透明敷料下皮肤无红肿，触诊无硬结（直径＜1cm）。患者下床在病房内缓慢行走（约10米），无头晕、乏力。询问是否有胸闷、胸痛，答“没有”；是否有肢体麻木、活动障碍，答“手脚都灵活”（排除血栓脱落）。

16:00拔管后7小时，更换透明敷料（因原敷料边缘卷边超过1cm），操作前洗手、戴无菌手套，用0.5%聚维酮碘消毒穿刺点及周围皮肤（范围扩大至直径15cm），待干后贴新敷料。消毒时观察穿刺点已结痂（直径约0.3cm），周围皮肤无充血（按压后褪色，松开1秒内恢复）。患者主诉穿刺点偶有发痒（考虑伤口愈合），无疼痛、灼热感。

18:00拔管后9小时，测量生命体征：体温37.0℃，脉搏72次/分，呼吸16次/分，血压124/72mmHg，均在正常范围。患者晚餐进食软米饭+青菜，无吞咽困难。检查颈部活动：可左右转头45°，无牵拉痛。

20:00拔管后11小时，巡视病房时患者取平卧位，枕头高度约10cm（符合生理曲度），颈部无扭曲。敷料干燥，无渗液。患者自述准备入睡，无不适主诉。

22:00拔管后13小时，夜班护士巡视，患者睡眠安稳，未唤醒。观察敷料无异常，呼吸平稳（14次/分），无张口呼吸或呼吸急促。

2023年10月16日06:00拔管后21小时，患者晨起，自行洗漱（未擦拭颈部），检查敷料干