局部晚期非小细胞肺癌放疗靶区勾画和计划设计指南(2025版).docxVIP

局部晚期非小细胞肺癌放疗靶区勾画和计划设计指南(2025版)

一、靶区定义与勾画规范

（一）大体肿瘤体积（GTV）

GTV的定义需基于多模态影像融合，核心依据为治疗前2周内获取的增强CT（层厚≤2.5mm）与18F-FDGPET-CT（注射剂量3.7-5.5MBq/kg，静息60分钟后采集，CT管电压120kV，管电流自动调节）。PET-CT需采用标准摄取值（SUV）阈值法联合视觉评估：

-原发肿瘤（GTVp）：以增强CT显示的实性成分边界为解剖参考，结合PET图像中SUVmax≥4.0且高于周围正常肺组织3倍以上的代谢活跃区域勾画，需排除肺不张、炎症等假阳性（可通过CT密度≤-500HU且PET无代谢活性鉴别）。

-转移淋巴结（GTVnd）：CT短径≥10mm或PETSUVmax≥2.5（纵隔淋巴结）/≥2.0（肺门淋巴结）的淋巴结定义为阳性，需逐站标记（参照IASLC第8版淋巴结分区）。N3淋巴结（对侧纵隔/锁骨上）需单独勾画，若SUVmax≥5.0或短径≥15mm，建议标注为“高危GTVnd”。

-复发病灶（GTVr）：需结合治疗后MRI（T1增强/T2压脂序列）与PET-CT，重点识别手术瘢痕（T1低信号、无强化）与复发灶（T1高信号、环形强化且SUVmax≥3.5）。

（二）临床靶体积（CTV）

CTV的扩展需遵循“解剖屏障限制+生物学特性调整”原则，避免盲目扩大：

-原发灶CTV（CTVp）：GTVp外扩3-5mm，遇以下解剖结构时停止扩展：

-胸膜/心包：接触界面不扩展；

-大血管（主动脉、肺动脉干）：外扩至血管外膜；

-支气管：沿支气管长轴外扩2mm（避免覆盖正常主支气管）；

-食管：接触段外扩≤2mm（同步放化疗时）。

-淋巴结CTV（CTVnd）：GTVnd外扩3mm，若淋巴结与原发灶间距≤15mm，可融合为连续CTV；N3淋巴结CTV外扩3mm，不与纵隔CTV强制连接。

-淋巴引流区（LND）：不推荐electivenodalirradiation（ENI），仅对以下情况选择性勾画：

-同侧肺门淋巴结阴性但原发灶位于中央型（距离隆突≤3cm）；

-治疗前存在≥2个N2淋巴结且SUVmax≥5.0（勾画同侧纵隔1-4区）。

（三）计划靶体积（PTV）

PTV为CTV外扩的几何边界，需结合患者个体运动与摆位误差：

-自由呼吸状态：基于4D-CT评估肿瘤运动范围（ITV），ITV外扩3mm（若使用呼吸门控/追踪技术，ITV外扩可降至2mm）；

-摆位误差：每日CBCT或MRI引导下，摆位误差标准差（σ）≤1.5mm时，PTV外扩3mm；σ=1.5-2.5mm时，外扩4mm；σ2.5mm时需优化定位流程（如增加骨性标记或植入金标）。

-质子治疗：因Bragg峰末端剂量跌落陡峭，PTV需额外考虑射程不确定性（通常前向扩展2.5mm，后向扩展3.5mm）。

二、正常组织剂量限制与优化策略

（一）核心器官限量标准（基于RTOG1308、PARAMOUNT研究更新）

|器官|剂量参数|推荐上限（同步放化疗）|备注|

|--|||--|

|双肺|V20（%）|≤30%|肺功能差（FEV160%）≤25%|

||V5（%）|≤60%|降低放射性肺炎风险|

||MLD（Gy）|≤20Gy|优先保证V20达标|

|心脏|Dmean（Gy）|≤26Gy|左心功能不全≤24Gy|

||LADD30（Gy）|≤25Gy|左侧肿瘤重点保护|

||全心V30（%）|≤40%|降低心包炎风险|

|食管|Dmax（Gy）|≤60Gy