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中国重症卒中管理指南2025

一、重症卒中的定义与评估体系

重症卒中指因脑组织严重损伤或并发症导致神经功能缺损程度重、病情进展迅速、需密切监护或干预的卒中类型，主要包括神经功能缺损评分（NIHSS≥15分）、意识障碍（GCS≤8分）、大面积脑梗死（梗死体积≥1/3大脑半球或小脑梗死伴第四脑室受压）、大量脑出血（幕上血肿量≥60ml或幕下≥15ml）及合并脑疝、严重系统性并发症（如呼吸衰竭、多器官功能障碍）的卒中患者。

（一）早期识别与快速评估

1.院前评估：急救人员需在接触患者后5分钟内完成基础评估，包括生命体征（血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度）、意识状态（GCS评分）、神经功能缺损（FAST-Plus量表：面舌瘫、肢体无力、语言障碍、凝视障碍、意识改变），并通过移动终端上传至目标医院卒中中心。重点关注发病时间（精确到分钟）、既往史（高血压、糖尿病、房颤、抗凝治疗史）及症状进展速度（是否在数分钟至数小时内加重）。

2.院内初始评估：患者到达急诊后10分钟内完成：①床旁快速血糖检测（排除低血糖性脑病）；②12导联心电图（识别房颤、ST-T改变等）；③头颅CT平扫（45分钟内完成，明确出血或梗死）；④实验室检查（血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心肌酶谱）。对疑似缺血性卒中且无CT禁忌者，可同步行CT灌注（CTP）或MRI弥散加权成像（DWI）-灌注加权成像（PWI），评估缺血核心（CBF≤30%正常脑区）与半暗带（CBV正常但MTT延长）体积，指导血管内治疗决策。

（二）分层管理策略

根据病情严重程度与病理类型，将重症卒中分为4级：

-Ⅰ级：NIHSS≥20分或GCS≤8分，伴脑疝或中线移位＞10mm（需紧急手术）；

-Ⅱ级：NIHSS15-19分或小脑梗死伴第四脑室受压、幕上血肿30-59ml（需密切监护与动态评估）；

-Ⅲ级：NIHSS10-14分但合并严重系统性并发症（如呼吸衰竭、脓毒症）；

-Ⅳ级：NIHSS＜10分但存在高风险进展因素（如大血管闭塞未再通、未控制的高血压）。

分级后需在30分钟内转入神经重症监护病房（NICU），并启动多学科团队（MDT）会诊（神经科、重症医学科、神经外科、影像科、康复科）。

二、急性期关键治疗措施

（一）缺血性重症卒中管理

1.再灌注治疗

-静脉溶栓：发病4.5小时内符合条件者（年龄18-80岁，NIHSS4-25分，无出血禁忌），优先使用阿替普酶（rt-PA）0.9mg/kg（最大90mg），其中10%静脉推注，剩余90%持续输注60分钟；发病3-4.5小时者需严格评估禁忌（如年龄＞80岁、口服抗凝药、基线NIHSS＞25分）。发病4.5-6小时，可考虑替奈普酶（0.25mg/kg，最大25mg），尤其适用于大血管闭塞（LVO）患者（证据等级：B）。

-血管内治疗：LVO（颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞）且符合以下条件者应在发病6小时内（前循环）或24小时内（经CTP/PWI-DWI评估存在可挽救脑组织）启动：①NIHSS≥6分；②ASPECTS评分≥6分（CT）或DWI病灶体积＜70ml（MRI）；③静脉溶栓后未再通（mTICI≤2a）或因禁忌未溶栓。取栓装置首选支架取栓器（如Solitaire、Trevo），目标再通率mTICI≥2b（证据等级：A）。桥接治疗（静脉溶栓联合血管内治疗）需在溶栓开始后60分钟内启动血管内治疗。

-特殊人群处理：醒后卒中（发病时间不明）或症状轻微但快速进展者，若DWI-FLAIR不匹配（DWI病灶体积＜20ml且FLAIR未见高信号），可延长时间窗至24小时；心源性栓塞（如房颤）伴大面积梗死（ASPECTS≤5分），需权衡取栓风险（出血转化概率约20%-30%），建议由MDT决策。

2.血压管理

-未接受静脉溶栓者：收缩压（SBP）＞220mmHg或舒张压（DBP）＞120mmHg时，谨慎降压（目标SBP160-180mmHg），首选尼卡地平（5-15mg/h静脉泵入）或拉贝洛尔（10-20mg静脉推注，每10分钟重复至最大300mg）；避免SBP＜140mmHg（可能加重脑低灌注）。

-接受静脉溶栓者：溶栓前SBP需≤185mmHg且DBP≤110mmHg；溶栓后24小时内维持SBP≤180mmHg（目标140-160mmHg），每15分钟监测血压1次，若SBP＞180mmHg或DBP＞105mmHg，立即静脉用药（如艾司洛尔50-200μg/kg/min）。

3.脑保护与代谢支持

-体温管理：维持核心体温36.5-37.5℃，发热（体温＞37.5℃）时应物理降温（冰毯、冰帽