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院感自查存在问题原因分析及整改措施

一、院感自查存在问题及具体表现

本次院感自查覆盖全院23个临床科室、5个医技科室及3个重点部门（ICU、手术室、消毒供应中心），通过现场查看、查阅记录、人员访谈、随机抽查等方式，共发现问题7类42项，涉及制度执行、环境清洁消毒、医疗废物管理、手卫生依从性、消毒灭菌效果、重点环节管控及培训考核等核心领域。

（一）制度执行与监督层面

1.制度更新滞后与执行偏差：部分科室未及时更新2023年版《医院感染管理办法》《基层医疗机构医院感染管理基本要求》等最新规范，如门诊注射室仍沿用2020年制定的“一人一针一管”操作流程，未纳入“使用后注射器针头即时毁形”的新增要求；儿科病房《多重耐药菌防控方案》中未明确接触隔离患者后需更换外层手套的具体场景，导致实际操作中存在“连续接触不同耐药菌患者仅更换手套表面”的违规行为。

2.监督机制流于形式：院感科每月抽查记录显示，2023年1-6月各科室自查问题整改率仅68%（目标值≥90%），其中3个科室（消化内科、骨科、急诊科）连续3个月未完成“医疗废物暂存点每日清洁消毒记录”补录；部分护士长对本科室院感问题“选择性上报”，如产科未上报“母婴同室区域紫外线灯累计使用时间超1000小时未更换”的隐患，直至院感科现场检测发现辐照强度仅60μW/cm2（标准≥70μW/cm2）。

（二）环境清洁与消毒管理

1.清洁流程不规范：抽查6间病房终末消毒过程，发现2间（呼吸内科、神经外科）存在“先整理床单元后消毒”的逆序操作，导致消毒后再次污染；治疗室物体表面清洁未执行“由洁到污”原则，3间科室（内分泌科、肾内科、门诊换药室）的治疗车台面清洁顺序为“先污染区（放置医疗废物处）后清洁区（放置无菌物品处）”，棉签筒、血压计袖带等高频接触物表菌落总数超标率达35%（检测20份样本，7份超标）。

2.分区管理混乱：ICU缓冲间与污染区界限标识模糊，4次抽查中发现护士未更换隔离衣直接进入清洁区；手术室限制区（无菌手术间）与非限制区（麻醉准备间）未严格物理分隔，3例急诊手术因器械传递路径交叉，导致无菌包外表面被污染（经ATP生物荧光检测，相对光单位值达500RLU，标准≤200RLU）。

（三）医疗废物分类与处置

1.分类错误率高：抽查各科室3日医疗废物收集情况（共50袋），发现12袋存在分类错误，占比24%。其中，门诊口腔科将使用后的一次性根管挫（属于损伤性废物）混入感染性废物袋；产科将产妇使用后的会阴垫（未被血液、体液明显污染）错误归类为感染性废物（实际应属生活垃圾）；急诊科将未被污染的输液瓶（符合《医疗废物分类目录》中“未被患者血液、体液、排泄物污染的输液瓶/袋”标准）与感染性废物混装，导致可回收资源浪费。

2.暂存点管理不达标：全院3个医疗废物暂存点均存在不同程度问题：①1号暂存点（靠近住院部）地面有明显血渍未及时清理，温湿度监测记录显示连续5日温度＞25℃（标准≤20℃）；②2号暂存点（门诊楼负一层）未设置“防鼠、防蚊”设施，墙角发现鼠迹；③3号暂存点（医技楼）未配备专用洗手设施，工作人员交接后未执行手卫生（现场观察4次交接，仅1次洗手）。

（四）手卫生依从性与设施配置

1.依从性显著低于标准：通过隐蔽观察法统计医护人员手卫生执行情况（共观察300次操作），总依从率仅65%（标准≥90%）。其中，医生组依从率58%（150次操作，87次执行），护士组依从率72%（150次操作，108次执行）；关键环节（接触患者黏膜前、无菌操作前）依从率更低，仅42%（60次操作，25次执行）。典型问题包括：外科医生下台后直接触摸电脑键盘未洗手，门诊护士为多位患者测量血压间仅用速干手消毒剂擦拭1次（间隔3名患者）。

2.设施配置与使用不便：部分科室手卫生设施布局不合理，如儿科病房治疗室洗手池距操作区5米（标准≤2米），导致护士因“往返耗时”放弃洗手；急诊科治疗车未配备速干手消毒剂（共12辆治疗车，4辆缺失）；ICU洗手池水龙头为手动式（标准应使用非手触式），增加二次污染风险。

（五）消毒灭菌与监测漏洞

1.灭菌设备维护不足：消毒供应中心（CSSD）2台压力蒸汽灭菌器中，1台安全阀校验过期（已超3个月），1台排水口堵塞导致灭菌后器械潮湿（湿包率达15%，标准≤3%）；口腔科2台小型压力蒸汽灭菌器未定期进行B-D试验（近3个月无记录），1次抽查发现灭菌后的拔牙钳包装内化学指示卡变色不均匀（仅部分区域变至标准色）。

2.监测记录缺失与造假：各科室紫外线灯强度监测记录中，3个科室（普外科、眼科、康复科）存在“统一填写数值”现象（如所有灯管均记录为75μW/cm2），实际检测4根灯管，2根强度＜70μW/cm2；CS