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低血糖昏迷急诊救治指南

低血糖昏迷是急诊科常见急症之一，指因血糖水平过度降低（非糖尿病患者血糖＜2.8mmol/L，糖尿病患者血糖＜3.9mmol/L）导致的严重意识障碍状态，若未及时救治可引发不可逆脑损伤甚至死亡。其救治需遵循“快速识别、精准纠糖、稳定生命、病因干预”的核心原则，以下从评估、救治到随访全流程展开具体操作规范。

一、快速识别与评估要点

（一）临床表现特征

低血糖昏迷的发生多有前驱期表现，如心悸、手抖、出汗、饥饿感、焦虑等，但部分患者（尤其是老年或长期反复低血糖者）可能因“低血糖感知缺陷”直接进入昏迷阶段。昏迷状态可表现为嗜睡（刺激可唤醒）、昏睡（强刺激可短暂清醒）或深昏迷（对任何刺激无反应），常伴随以下体征：

-自主神经兴奋残留征：皮肤湿冷（与高渗昏迷或酮症酸中毒的干燥皮肤区分）、瞳孔散大（交感神经激活）；

-神经缺损伤害征：单侧肢体无力（易被误诊为脑卒中）、抽搐（约15%患者出现，多为局灶性或全身性强直-阵挛）、体温降低（中枢体温调节障碍，严重时＜35℃）；

-生命体征异常：早期心率增快（＞100次/分），后期因脑缺血可出现心率减慢或心律失常；呼吸频率可因脑缺氧增快，严重时出现潮式呼吸。

（二）快速检测与鉴别

1.血糖确认：首选手持血糖仪检测末梢血（需注意休克或末梢循环差时可能误差，此时应同步抽取静脉血送检）。若血糖仪显示“HI”或无法读数，需立即按低血糖处理，不可等待实验室结果。

2.排除类似疾病：需与以下急症鉴别：

-脑卒中：低血糖昏迷的肢体瘫痪多为双侧或交替性，且无头部CT典型高密度影；

-酮症酸中毒：呼吸有烂苹果味，血糖多＞13.9mmol/L，血酮＞3mmol/L；

-肝性脑病：有肝病病史，血氨升高，血糖多正常或轻度降低；

-药物中毒：如镇静剂过量，瞳孔缩小，血药浓度检测可辅助诊断。

（三）病因快速筛查

通过简短病史采集（目击者或家属）明确诱因是后续治疗的关键：

-糖尿病相关：是否规律使用胰岛素/促泌剂（如磺脲类、格列奈类）？是否存在漏餐、过量运动（如空腹运动2小时以上）、肾功能不全（药物排泄减慢）；

-非糖尿病相关：近期是否服用磺胺类、喹诺酮类、β受体阻滞剂（可掩盖低血糖症状）？有无酗酒史（酒精抑制肝糖异生）、肝病（如肝硬化，肝糖原储备不足）、肿瘤史（如胰岛细胞瘤，表现为空腹低血糖）、内分泌疾病（如肾上腺皮质功能减退，皮质醇缺乏导致糖异生障碍）。

二、急诊救治核心流程

（一）第一步：即刻纠正低血糖（黄金10分钟）

1.静脉途径优先：

-建立静脉通道后，立即推注50%葡萄糖注射液40-60ml（儿童按0.5-1g/kg计算，最大量25g），推注时间2-3分钟（过快可能导致高渗性静脉炎）；

-推注后持续静脉滴注10%葡萄糖注射液（成人500-1000ml/h，根据血糖调整速度），目标维持血糖在5-8mmol/L（避免过高加重脑损伤）。

2.无静脉通道时的替代方案：

-肌肉注射胰高血糖素1mg（儿童0.02mg/kg，最大1mg），适用于意识障碍但无静脉通路者。需注意：胰高血糖素依赖肝糖原储备，对饥饿超过72小时、严重肝病或肾上腺功能不全者效果差，注射后需3-5分钟起效，期间需持续监测；

-鼻胃管或口服葡萄糖（仅适用于意识模糊但无呛咳风险者），给予20-30g葡萄糖（如50%葡萄糖液40-60ml），但需警惕误吸风险。

（二）第二步：生命体征支持与并发症处理

1.气道与呼吸管理：

-昏迷患者取侧卧位，清除口腔分泌物，防止舌后坠（可放置口咽通气道）；

-血氧饱和度＜94%时给予鼻导管或面罩吸氧（2-4L/min），呼吸频率＜10次/分或潮气量不足时，立即气管插管机械通气（目标维持PaCO?35-45mmHg）。

2.循环支持：

-低血压（收缩压＜90mmHg）时，先快速输注0.9%氯化钠注射液500-1000ml（15-20分钟内），若无效可加用去甲肾上腺素（0.05-0.5μg/kg/min）；

-心律失常（如室性早搏）多因低钾或心肌缺血，需同步监测电解质（尤其血钾，目标4.0-5.0mmol/L），必要时静脉补钾（10%氯化钾10-20ml加入500ml液体，滴速＜1g/h）。

3.脑水肿防治：

-昏迷超过30分钟或血糖纠正后意识未恢复者，需考虑脑水肿（约20%患者出现），可给予20%甘露醇125ml快速静滴（15-30分钟内），每6-8小时一次，或高渗盐水（3%氯化钠）100ml静滴（监测血钠，目标＜155mmol/L）；