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科室2026年院感工作计划

2026年科室医院感染管理工作将以“精准防控、闭环管理、持续改进”为核心目标，围绕国家卫生健康委《医院感染管理办法》《三级医院评审标准（2022年版）》及最新行业规范要求，结合科室上年度院感监测数据、上级检查反馈问题及临床实际需求，制定以下具体工作计划，着力构建“制度-培训-监测-干预-评价”全链条管理体系，切实降低医院感染发生率，保障医疗质量与患者安全。

一、完善制度体系，强化责任落实

以“科学性、可操作性、动态适应性”为原则，全面梳理现有院感管理制度与流程。首先，对照2025年国家卫健委新发布的《医疗机构消毒技术规范（2025修订版）》《多重耐药菌医院感染预防与控制指南（2025版）》等文件，修订《科室消毒隔离操作规范》《多重耐药菌防控流程》《医疗废物分类收集与转运标准》3项核心制度，重点细化手术器械低温等离子灭菌的监测频率（由每周1次调整为每批次生物监测）、多重耐药菌患者床单元终末消毒的具体方法（增加含氯消毒液500mg/L擦拭频次至每日2次）等关键条款。其次，针对2025年院感质控检查中暴露的“危急值报告不及时”“环境清洁效果评价缺失”问题，新增《医院感染病例预警处置流程》《环境表面清洁消毒效果监测方案》，明确感染病例异常增长（如同一病种72小时内新增≥3例）的报告路径（责任护士→主治医生→科主任→院感科）及处置时限（发现后30分钟内启动流调），规定高频接触表面（如床头柜、呼叫按钮）每月抽样监测（每科室随机选取5个位点，合格率需达100%）。

责任落实方面，实行“三级管理网格”：科主任为第一责任人，负责统筹科室院感工作；护士长牵头落实护理单元防控措施（如手卫生、无菌操作）；各医疗组指定1名院感督导员（由高年资住院医师或主治医师担任），每日晨间查房时检查本组患者的隔离标识、物品摆放、环境清洁情况，发现问题即时纠正并记录。同时，将院感指标纳入科室绩效考核（占比15%），重点考核手卫生依从率（目标值≥90%）、医疗废物分类错误率（≤0.5%）、多重耐药菌隔离措施落实率（100%），考核结果与个人评优、职称晋升直接挂钩。

二、分层分类培训，提升防控能力

针对不同岗位人员特点，制定“基础+专项+应急”三维培训方案，确保培训覆盖率100%、考核通过率100%。

1.新入职人员：实行“2+1”培训模式（2天集中授课+1周临床带教）。集中授课内容包括《院感基础知识》《手卫生规范》《医疗废物管理》，通过案例分析（如2024年某医院因锐器盒使用不当导致护士职业暴露事件）强化风险意识；临床带教由科室院感督导员一对一指导，重点考核七步洗手法实操、无菌包开启规范、患者分泌物污染床单的处理流程，合格后方可独立上岗。

2.高风险岗位人员（如手术室护士、ICU医生、血透室技师）：每季度开展专项培训，内容聚焦“重点部位感染防控”。例如，针对手术部位感染（SSI），培训内容涵盖术前皮肤准备（禁止刮毛，改用氯己定擦拭）、术中无菌屏障（铺巾范围扩大至切口周围30cm）、术后引流管护理（保持低位、每日评估拔管指征）；针对导管相关血流感染（CRBSI），重点讲解中心静脉导管置管时的最大无菌屏障（戴无菌手套、口罩、帽子、铺大无菌单）、置管后穿刺点观察（每日检查红肿、渗液情况）等操作要点，培训后通过情景模拟考核（如模拟导管回血污染操作台面的应急处理），未达标者需复训。

3.全员复训：每半年开展1次，内容结合上半年度院感监测数据动态调整。例如，若上半年度某科室手卫生依从率仅78%（低于目标值），则复训重点为“手卫生时机与方法”，通过观看现场拍摄的不规范操作视频（如接触患者后未洗手直接记录病历），组织讨论并制定改进措施；若发现医疗废物混装问题突出，则邀请后勤保障部专家讲解新版《医疗废物分类目录》，现场演示“感染性废物”“病理性废物”“药物性废物”的区分标准（如被血液污染的棉球属感染性废物，废弃的疫苗属药物性废物）。

三、深化监测预警，实现精准防控

建立“常规监测+目标监测+智能预警”相结合的监测体系，提升问题发现的及时性与干预的针对性。

1.常规监测：每日由院感督导员通过查看病历、现场巡查收集数据，重点监测内容包括：①手卫生依从率（通过随机抽查护士操作前后洗手情况，每月统计科室均值）；②消毒灭菌效果（检查压力蒸汽灭菌器生物监测记录、低温等离子灭菌化学指示卡变色情况）；③医疗废物管理（核对锐器盒装载量＜3/4、包装袋标识是否完整）。监测数据于每周五汇总至科主任，由科主任在周会上通报，对连续2周不达标项目（如某医疗组手卫生依从率＜80%），责令其提交整改报告（含具体原因分析、改进措施、完成时限）。

2.目标监测：针对上年度科室医院感染高发环节，确定2026年重点监测项目为“手术部位感染（SS