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2025版精神科临床基本技术操作规范

一、病史采集规范与沟通技术

病史采集是精神科临床诊断的基石，需遵循系统性、共情性与客观性原则。操作中需注意以下要点：

（一）环境准备与关系建立

1.环境要求：选择独立、安静、无干扰的诊室（面积建议8-12㎡），座椅呈45°斜对摆放，避免面对面压迫感；室温控制在22-26℃，光线柔和（自然光为主，避免强光直射患者眼部）。

2.初始沟通：主动自我介绍（“我是负责您诊疗的XX医生”），明确访谈目的（“为了更好帮助您，需要了解一些情况”），使用开放式提问启动对话（“最近这段时间，您觉得哪些方面让您最困扰？”）。对存在病耻感的患者，可适当自我暴露（“很多人一开始都会担心，但我们的交流是保密的”），降低防御。

（二）核心信息采集流程

1.主诉与现病史：采用“时间线+症状群”双维度记录。时间线需明确症状起始时间（精确到周/月）、加重或缓解节点（如“3个月前退休后逐渐出现早醒，1个月前因家庭矛盾情绪持续低落”）；症状群需区分核心症状（如情绪低落、幻觉）与伴随症状（如食欲减退、体重变化），注意症状间的关联性（“听到有人骂自己后，开始拒绝出门”）。避免诱导性提问（禁止“你是不是总觉得有人害你？”，应问“有没有遇到过让你觉得不安全的事情？”）。

2.既往史与治疗史：需详细记录既往诊断（附病历或检查报告佐证）、用药情况（包括药物名称、剂量、疗程、疗效及不良反应，如“舍曲林从50mg/d起始，2周后加至100mg/d，服用1个月后情绪改善但出现便秘”）、非药物治疗（如MECT治疗次数、疗效）。特别关注药物过敏史（“曾服用奥氮平后出现严重皮疹”）及躯体疾病史（如甲亢、糖尿病可能影响精神症状）。

3.个人史与社会功能：重点采集生长发育关键期（如童年创伤、学业挫折）、婚恋生育（如产后抑郁诱因）、职业压力（如近期失业）、社会支持（“平时遇到困难主要和谁倾诉？”）。对青少年患者需补充校园适应（“和同学相处如何？老师反映过哪些问题？”），对老年患者需了解退休后生活变化（“每天主要做什么？和子女联系频率？”）。

4.家族史：绘制三代家系图（至少包括父母、兄弟姐妹），标注精神疾病史（“母亲50岁时诊断抑郁症，服用氟西汀后缓解”）、自杀/自伤史（“舅舅30岁时因‘精神问题’自杀”），注意区分“可疑症状”（如“姑姑性格孤僻，很少与人交往”）与“确诊疾病”。

（三）特殊情况处理

对缄默、阻抗或意识障碍患者，需通过家属、照料者补充信息（需签署知情同意，说明信息用于诊疗），同时观察患者非语言线索（如眼神回避、握拳、颤抖）。对存在认知损害的患者（如痴呆），采用简单句提问（“今天是星期几？”“你家住在几楼？”），结合日常物品识别（展示钥匙、水杯）辅助评估。

二、精神状态检查（MSE）操作细则

精神状态检查需在自然观察与结构化提问中完成，涵盖以下十项核心内容：

（一）一般表现

1.意识状态：通过定向力（时间、地点、人物、自我）评估，如“现在是哪一年？我们现在在哪里？你叫什么名字？”；对意识模糊者，观察注意力（“请跟我数1-10”）、反应速度（提问后等待时间＞5秒为延迟）。

2.仪表与行为：记录衣着（整洁/凌乱/奇装异服）、修饰（是否剃须/梳头）、动作（刻板动作/攻击倾向/木僵），注意异常行为的频率与情境（如“每次提到丈夫时开始撕纸”）。

（二）认知功能

1.感知觉：

-幻觉：采用“体验式提问”（“有没有听到过别人听不到的声音？如果有，是男声还是女声？说了什么？”），区分真性（“声音来自窗外”）与假性（“声音在脑子里”），记录内容（评论性/命令性）及影响（“声音让我跳楼”）。

-错觉：询问“有没有把一样东西看成另一样东西？比如把绳子看成蛇？”，注意是否伴随恐惧情绪。

2.思维：

-形式：观察言语流畅性（赘述/缄默）、逻辑（联想松弛/病理性象征性思维）、语速（加快/减慢），记录典型语句（如“因为地球是圆的，所以我不能吃饭”）。

-内容：通过“逐步聚焦法”识别妄想（“有没有人针对你？比如背后说你坏话、监视你？”），评估坚信程度（“如果我告诉你这不是真的，你会怎么想？”），注意妄想的系统性（片段/固定）。

3.注意力与记忆力：

-注意力：数字顺背（“请跟我说3-6-2”）、倒背（“请倒着说5-8-1”），正常成人应完成5-7位；

-记忆力：即刻记忆（“请记住苹果、钥匙、书本”，5分钟后回忆）、近记忆（“昨天中午吃了什么？”）、远记忆（“小时候住在哪里？”），对遗忘者需区分顺行性（记不住新事）与逆行性（记不起过去）。

4.智能：通过常识（“一年有几个季节？”）、计算