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中国遗传性肾炎诊疗指南（2025版）

遗传性肾炎是一组由基因突变导致肾小球基底膜（GBM）结构或功能异常的遗传性肾脏疾病，主要包括Alport综合征（AlportSyndrome,AS）、薄基底膜肾病（ThinBasementMembraneNephropathy,TBMN）及部分罕见类型（如COL4A1/A2相关肾病）。其核心特征为持续性血尿、进行性肾功能减退，常伴随耳、眼等肾外表现，具有显著的遗传异质性与临床异质性。本指南基于国内多中心临床研究数据、国际最新循证医学证据及中国患者特征，系统规范遗传性肾炎的诊疗流程，旨在早期识别、精准干预，延缓终末期肾病（ESRD）进展。

一、流行病学与遗传学特征

我国遗传性肾炎的总体患病率约为1/10,000-1/5,000，其中AS占比约60%-70%，TBMN占比约20%-30%。AS的遗传模式以X连锁显性遗传（XLAS，占80%-85%）为主，由COL4A5基因突变引起；其次为常染色体隐性遗传（ARAS，占10%-15%）和常染色体显性遗传（ADAS，5%），均由COL4A3或COL4A4基因突变导致。TBMN多为COL4A3或COL4A4杂合突变（约80%），呈常染色体显性遗传，少数为新发突变（约20%）。需注意，部分TBMN家系可能携带与AS相同的突变（如COL4A3/4杂合突变），其临床表型可重叠，需结合家系史及肾活检结果综合判断。

二、临床表现与自然病程

（一）Alport综合征

1.肾脏表现：几乎所有患者以血尿起病，儿童期多为持续性镜下血尿（约90%），上呼吸道感染或剧烈运动后可出现肉眼血尿（约30%）。蛋白尿通常在10-15岁后逐渐出现，随病情进展逐渐加重（尿蛋白定量1g/d提示预后不良）。男性XLAS患者肾功能呈进行性减退，约50%在25-30岁进展至ESRD；女性XLAS患者病情较轻，约10%-20%在50岁后发展为ESRD。ARAS患者起病更早（儿童期即出现蛋白尿），进展更快（多在10-20岁进入ESRD）；ADAS患者临床表现类似XLAS女性，进展较慢。

2.肾外表现：

-听力损害（约50%-70%）：感音神经性耳聋，多为双侧对称性，早期累及高频区（2000-8000Hz），随年龄增长逐渐向低频区扩展，与肾功能损伤程度相关。

-眼部异常（约10%-20%）：特征性表现为前圆锥形晶状体（前囊膜中央突入前房）和黄斑周围视网膜斑点（视网膜赤道部黄色或白色颗粒），可伴近视、白内障等。

-其他：部分患者可出现血小板减少、食管平滑肌瘤等少见表现（多见于COL4A5大片段缺失患者）。

（二）薄基底膜肾病

以持续性镜下血尿为核心表现（90%以上），部分患者（约10%-15%）在上呼吸道感染时出现短暂肉眼血尿。通常无或仅有少量蛋白尿（尿蛋白定量0.5g/d），肾功能长期保持稳定（95%患者终身不进展至ESRD）。少数患者（约5%）可合并轻度蛋白尿（0.5-1g/d）或高血压，需警惕是否为“非典型TBMN”（可能携带AS相关突变）。

三、辅助检查

（一）实验室检查

1.尿液分析：尿沉渣镜检可见变形红细胞（肾小球源性血尿），尿红细胞位相检查畸形率80%有提示意义。尿蛋白定量及尿蛋白/肌酐比值（UPCR）需定期监测（建议每3-6个月1次），UPCR0.5g/g提示病情活动或进展风险。

2.肾功能评估：血清肌酐（Scr）、估算肾小球滤过率（eGFR）需结合年龄、性别校正（推荐使用CKD-EPI中国人群公式）。血尿素氮（BUN）受饮食影响较大，仅作为参考。

3.肾外器官评估：

-听力检查：纯音测听（频率范围250-8000Hz），建议每年1次；儿童患者需在5岁后开始筛查。

-眼部检查：裂隙灯检查前晶状体形态，眼底照相观察黄斑周围斑点，建议每2-3年1次。

（二）肾脏病理检查

1.光镜：AS早期无特异性改变，中晚期可见肾小球局灶节段性硬化、肾小管萎缩及间质纤维化；TBMN光镜下多正常或仅轻度系膜增生。

2.免疫荧光：AS患者GBM区Ⅳ型胶原α链（α3、α4、α5）表达缺失（XLAS男性全缺失，女性呈节段性缺失；ARAS全缺失；ADAS部分缺失）；TBMN通常无免疫复合物沉积，Ⅳ型胶原α链表达正常或轻度减弱。

3.电镜（EM）：

-AS特征：GBM增厚与变薄交替（“分层劈裂”），典型表现为GBM呈“篮网状”结构，厚度可达正常2-5倍（正常成人GBM厚度约300-450nm）。

-TBMN特征：弥漫性GBM变薄（厚度250nm，儿童年龄校正值的2SD），无分层劈裂，部分病例可见节段性增厚（需与AS鉴别）。

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